Προβληματισμένη

Αφού πιάσαμε τους προβληματισμούς, θα σας πω τον δικό μου.

Αγαπητέ αναγνώστη, θέλω τα φώτα σου,τη γνώμη σου ή όποιες ιδέες έχεις.  Έβαλα στεντ πριν τέσσερις μήνες στην αριστερή νεφρική φλέβα, τα οποία βάσει υπερήχου έχουν ενδοθηλιαστεί, δεν έχουν μετατοπιστεί ή θρομβώσει, έχουν καλή ροή, και αντέχουν, επειδή είναι δύο, έως και 4 κιλά πίεση - άρα δεν είναι πιθανόν να συμπιεστούν από την αρτηρία που πίεζε τη φλέβα αρχικά.  Έχουν, δηλαδή, θεωρητικά όλες τις πιθανότητες να αντέξουν στον χρόνο.

Και ιδού ο προβληματισμός: είναι πιθανόν μία εγκυμοσύνη να προκαλέσει συμπίεση των στεντ και, συνεπώς, επαναστένωση της νεφρικής φλέβας εξ αιτίας είτε του βάρους του παιδιού, της διόγκωσης της μήτρας, της σχετικής μετακίνησης στομάχου και εντέρων;  Δεν έχω ιδέα από φυσιολογία της εγκυμοσύνης, ποιά όργανα συμπιέζονται και πόσο δηλαδή.  Το μόνο που γνωρίζω είναι ότι αυξάνεται κατά 50% ο όγκος αίματος στην κύηση - άρα και στη νεφρική φλέβα/αρτηρία - και ότι τα αγγεία χαλαρώνουν γενικά για να επιτρέπουν καλύτερη ροή.  Ταυτόχρονα, όμως, αλλάζει η πηκτικότητα του αίματος προς το χειρότερο - ή κάνω λάθος; - και δεν ξέρω αν αυτό έχει κακές συνέπειες σε μία φλέβα με στεντ.

Εν ολίγοις, δε με απασχολεί ο κίνδυνος υποτροπής, γιατί έχω πειστεί πως δεν είναι υπαρκτός αν υπάρχει καλή ροή.  Με απασχολεί ο κίνδυνος συμπίεσης των στεντ στα πλαίσια της κύησης.  Έχω ρωτήσει σχετικά τον Scholbach, Schelling, Sclafani, και θα ρωτήσω και τον γυναικολόγο μου, αν γνωρίζει.  Όμως, ταυτόχρονα, δεν ξέρω αν υπάρχει και σχετική βιβλιογραφία για να μου απαντήσουν υπεύθυνα και οι γιατροί -γυναίκες, δηλαδή, με στεντ στη νεφρική φλέβα, που κυοφορούν.  Θα σας παραθέσω την απάντηση του Schelling, αλλά θα χαρώ να πάρω και ιδέες σας, έστω και για περαιτέρω ερωτήσεις στους γιατρούς - μην ανησυχήσετε πως θα με επηρεάσετε χωρίς να το θέλετε, περισσότερο θα με επηρεάσει η γνώμη των ειδικών.  Όμως σας παραθέτω τον προβληματισμό μου, και θα εκτιμήσω κάθε σκέψη επί τούτου.

As for the stenting of the nutcracker syndrome:The crunch test for the stent or rather its function as well as embedding vein wall structures might be delivery. As a muscle, the uterus hardens according to the intensity of its work. Were this the only problem, a caesarean section would prevent the stent's violent compression. (Schelling).

Επιπλοκές της επέμβασης σχετίζονται με αύξηση του EDSS

Προτιμώ να τιτλοφορήσω έτσι το σημερινό άρθρο, γιατί αυτό ακριβώς συνέβη: ασθενής, η οποία διαγνώστηκε με αμφοτερόπλευρη στένωση των σφαγίτιδων και έκανε αγγειοπλαστική στην Πολωνία, κατέληξε με θρομβωμένη την αριστερή σφαγίτιδα, λόγω στεντ, και μετατοπισμένα και τα δύο στεντ της δεξιάς σφαγίτιδας προς την βραχιοκεφαλική και άνω κοίλη φλέβα.

Το αποτέλεσμα αυτής της δραστικής, προς το χειρότερο, αλλαγής στη ροή ήταν η απότομη αύξηση του EDSS από 4.5, πριν την επέμβαση, σε 6.

Serious Complication of Percutaneous
Angioplasty with Stent Implantation in
so Called “Chronic Cerebrospinal Venous
Insufficiency” in Multiple Sclerosis Patient

Προφανώς και υπάρχει μία αιτιακή σχέση ανάμεσα στο πολύ χειρότερο CCSVI και την πολύ χειρότερη MS.  Ωστόσο, οι συγγραφείς της εργασίας προσπερνάνε αυτό το δεδομένο, νευρολόγοι γαρ, τονίζοντας μόνο πως η έννοια CCSVI είναι αμφιλεγόμενη και οι επεμβάσεις πρέπει να αποφεύγονται.

Ως παρατηρήτρια του CCSVI εδώ και τρία χρόνια, διαπιστώνω πολλές παραλείψεις, πρώτα πρώτα από τη μεριά του Πολωνού γιατρού: έβαλε τρία (!) στεντ στις σφαγίτιδες, όταν ξέρουμε πως οι σφαγίτιδες έχουν διάμετρο που ποικίλλει, ανάλογα τη στάση του σώματος, και είναι συνεπώς πολύ εύκολο τα στεντ εκεί να αποτύχουν - μόνο εξαίρεση, όταν δεν έχει και πολλά να χάσει κανείς, τα στεντ σε θρομβωμένη σφαγίτιδα.  Έπειτα, οι συγγραφείς νευρολόγοι της εργασίας κάνουν το ίδιο λάθος που κάνουν και οι περισσότεροι νευρολόγοι: νομίζουν ότι το CCSVI αφορά στενές φλέβες.  Άπειρες φορές έχει ειπωθεί και δειχθεί πως οι πλέον προβληματικές φλέβες είναι συνήθως ευμεγέθεις και διογκωμένες, αλλά με προβληματικές βαλβίδες.  Τα γραφόμενά τους είναι δείγμα μηδαμινής μελέτης του φαινομένου του CCSVI.

Thinner calibre of vein does not automatically mean venous insufficiency and vice versa, large dilated veins do not mean adequate venous function.  Whole concept of endovascular treatment of venous insufficiency is incorrect and does not respect basic physiological and physical principles. Procedure itself can damage valve structures and alter their function.

Το μόνο στο οποίο θα συμφωνήσω είναι πως ναι, μία "αποτυχημένη" επέμβαση μπορεί να κάνει την MS πολύ χειρότερη, και αυτό κοστίζει σε φλέβες, κοστίζει σε χρόνο, σε υγεία και σε ψυχικό σθένος των ασθενών.  Μπορεί να βρήκαμε, ως φαίνεται, τη βασική αιτία της MS, αλλά δεν καταλήξαμε στον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης αυτής της αιτίας: τί θα κάνουμε, και ποιός θα το κάνει, στους ασθενείς που γίνονται πολύ χειρότερα μετά από μία επέμβαση;

Θεραπεία του Nutcracker με στεντ: αναφορά για 61 περιπτώσεις στα πεντέμιση χρόνια

Είναι, ίσως, η μόνη long-term παρακολούθηση ασθενών με στεντ στην αριστερή νεφρική φλέβα που έχουμε:

Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup.

61 ασθενείς, μέση ηλικία τα 26 χρόνια, συμπτώματα αιματουρίας, πρωτεινουρίας και πόνου.  Η χρήση στεντ ήταν και ασφαλής και αποτελεσματική, και τα συμπτώματα υποχώρησαν μέσα σε μία εβδομάδα για δεκαπέντε ασθενείς, σε έναν μήνα για είκοσι τέσσερις ασθενείς και σε έξι μήνες για είκοσι ασθενείς.  Τα συμπτώματα έμειναν απαράλλαχτα σε δύο ασθενείς, και επέστρεψαν σε έναν.  Συνέβησαν όμως και επιπλοκές, σαν τις παρακάτω:

- κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σε έναν ασθενή ο λανθασμένος χειρισμός του στεντ το οδήγησε μέσα σε παράπλευρη φλέβα, δε μπόρεσαν να το απομακρύνουν επεμβατικά, και οδηγήθηκαν σε φλεβοτομή και εκ νέου τοποθέτηση στεντ στη νεφρική

- σε έναν ασθενή, το στεντ μετατοπίστηκε στον δεξιό κόλπο της καρδιάς και απαιτήθηκε χειρουργείο για την απομάκρυνσή του

Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν κάθε τρεις μήνες για τον πρώτο χρόνο.  Στον έναν ασθενή που επέστρεψαν τα συμπτώματα στο δεκαπεντάμηνο, διαπιστώθηκε μικρή μετατόπιση του στεντ από τη θέση του.  Το ίδιο συνέβη σε έναν ακόμη ασθενή, χωρίς επανεμφάνιση συμπτωμάτων, στους 38 μήνες.  Και οι δύο τώρα παρακολουθούνται στενά.

Σύμφωνα με τους συγγραφείς, όλες οι επιπλοκές έχουν σχέση με "the type and size of the stent, baloon dilation and surgeon inexperience".  Η εμπειρία τους τους επιτρέπει να κάνουν την εξής πρόταση:

The ideal stent should have high radial strength to abolish stenosis, good conformability to adapt to the vessel wall, and little shrinkage in length to allow exact positioning.

Ο κίνδυνος της θρόμβωσης είναι πολύ μικρός έως σπάνιος, λόγω μεγάλης ροής στη νεφρική φλέβα (δε συνέβη στην ομάδα των 61).  Η υπερπλασία του ενδοθηλίου είναι πιθανέστερη, αλλά επίσης δε συνέβη σε κανέναν από τους 61 ασθενείς.  Η τοποθέτηση στεντ ενδείκνυται, συνεπώς, για την αντιμετώπιση του Nutcracker: στα πεντέμιση χρόνια, και με εξαίρεση τις δύο επεμβατικές επιπλοκές και τους δύο ασθενείς που είναι υπό παρακολούθηση, τα υπόλοιπα στεντ είναι λειτουργικά.

Άντε, και καλή μας τύχη.

Το φαινόμενο Nutcracker και η σχέση του με τη σκλήρυνση

Ένας στους τέσσερις ανθρώπους, σύμφωνα με τον Sclafani, έχει στένωση της αριστερής νεφρικής φλέβας, λόγω ανατομικής συμπίεσης από την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

Το φαινόμενο παραμένει υποδιαγνωσμένο, για ιστορικούς και ιατρικούς λόγους.  Οι ιστορικοί αφορούν την υπόθεση πως από τότε που περιγράφηκε (1923), συνδέθηκε αποκλειστικά με αιματουρία, γεγονός που δεν ισχύει.  Ενώ όντως η συμπίεση της νεφρικής εξηγεί την αιματουρία κάποιων ασθενών, δεν είναι η αιματουρία το βασικό σύμπτωμα από τη στένωση της νεφρικής.  Τα συμπτώματα μπορεί να είναι πολλά, σύμφωνα με τον Thomas Scholbach (2006), ο οποίος εύστοχα, και χρησιμοποιώντας λεξιλόγιο CCSVI εν αγνοία του, συνέδεσε το φαινόμενο "Καρυοθραύστη" κυρίως με πόνους ή πονοκεφάλους:

Any pain 100%
Any headache 88%
Abdominal pain 88%
Headache 75%
Migraine 56%
Backpain 38%
Flank pain 31%
Dysuria 13%
Pollakisuria 13%
Bloody stools 13%
Nasal obstruction 13%
Epistaxis 13%
Breathing difficulties 13%
Scoliosis 6%
Pain at defecation 6%
Dyspareunia 6%
Enuresis 6%
Diarrhea 6%
Hematuria 0%

From the nutcracker-phenomenon of the left renal vein to the midline congestion syndrome as a cause of migraine, headache, back and abdominal pain and functional disorders of pelvic organs.

Αυτά είναι τα συμπτώματα που παρατήρησε ο Scholbach σε 16 εφήβους, διαγνωσμένους με το σύνδρομο έπειτα από χρήση υπερήχου - το σύνδρομο παρατηρείται συνηθέστερα σε παιδιά και εφήβους.  Κατά τον Scholbach, στένωση άνω του 50% θεωρήθηκε πως πληροί τα κριτήρια της διάγνωσης.  Κατά τον Sclafani, οι στενώσεις που έχει δει ανέρχονται σε υψηλότερα ποσοστά, ακόμη και σε 97%.

Ο Scholbach αξιολόγησε και το perfusion (αιμάτωση) των νεφρών, και την αιμάτωση ξανά του αριστερού νεφρού μετά τη θεραπεία.  Εδώ είναι το εντυπωσιακό κομμάτι: η θεραπεία ήταν συντηρητική και αφορούσε μόνο τη λήψη ασπιρίνης (15-200 mg/d).  Σε όλους τους δεκαέξι ασθενείς, τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως σε διάστημα 14-209 ημερών, ενώ η αιμάτωση του αριστερού νεφρού, μετά τη λήψη ασπιρίνης, ήταν καλύτερη και από αυτή του φυσιολογικού δεξιού.

Initially left renal perfusion was less than at the right side – the mean ratio was calculated as 0.79. A significant increase of perfusion to a ratio of 1.24 was reached with ASA therapy simulta-neously with the complete relief of the individual symptoms. ASA dose ranged from 15 to 200 mg/d and therapeutic effect was described between 14 and 209 days of therapy. ASA was orally adminis-tered as a single morning dose.

Το τονίζω, το υπογραμμίζω και το φωνάζω για πολλούς λόγους.  Αν έχει δίκιο ο Sclafani, πως το φαινόμενο συναντάται συχνά σε ανθρώπους, τότε πιθανόν να συναντάται συχνά και σε ασθενείς με MS, επιβαρύνοντας μία ήδη κακή κυκλοφορία αίματος.  Μπορεί να έχει μείνει αδιάγνωστο σε αρκετούς ασθενείς, αφού δεν είναι πολλοί οι Επεμβατικοί που αξιολογούν τη νεφρική φλέβα.  Αν έχει μείνει αδιάγνωστο και αθεράπευτο, οπωσδήποτε επιβαρύνει τη σκλήρυνση.  Η αριστερή νεφρική φλέβα δεν προκαλεί CCSVI άμεσα, αλλά έμμεσα, οι συνέπειές της γίνονται συνεπώς πιο δραματικές όταν είναι στενωμένη και η άζυγος.  Αν όμως, όπως λέει η έρευνα, μπορεί να αντιστραφεί με τη λήψη ασπιρίνης, έχετε έναν καλό λόγο να παίρνετε σαλοσπίρη μέχρι να κάνετε επέμβαση.

Όταν διάβασα την εργασία, έκανα μία καλύτερη υπόθεση του γιατί η νεφρική φλέβα δε μου προκαλούσε προβλήματα (ούτε καν CCSVI συμπτώματα) όλη τη χρονιά, με εξαίρεση τον Ιούνιο.  Διαολεμένη συγκυρία: από τον Μάρτη του 2011, που έκανα την πρώτη επέμβαση στον Σκλαφάνι, μέχρι τον Απρίλιο του 2012, έπαιρνα πρώτα Arixtra και μετά ασπιρίνη.  Σταμάτησα την ασπιρίνη έναν μήνα πριν επιστρέψουν οι πονοκέφαλοι και οι ημικρανίες, που είναι το βασικό μου σύμπτωμα, και όπως βλέπω, βασικό σύμπτωμα του Nutcracker.

Δεν είναι σωστό να γενικεύω καταστάσεις, και κάθε περίπτωση είναι διαφορετική, όμως αν ο Γερμανός έχει δίκιο, έχουμε έναν καλό λόγο να παίρνουμε ασπιρίνη, μέχρι να θεραπεύσουμε το σύνδρομο (άλλωστε ο Sclafani συνδέει το σύνδρομο και με την κόπωση των ασθενών, και παλαιότερες έρευνες πάνω στην ασπιρίνη είχαν δείξει πως η λήψη της βοηθά στην κόπωση).  Το νεφρό έρχεται δεύτερο, μετά τον εγκέφαλο, στην ποσότητα αίματος που διώχνει, και η νεφρική φλέβα έχει μεγάλη ροή 500 ml/min, που οδηγείται σε παράπλευρα δίκτυα, όταν υπάρχει στένωση.  Iδού ποιά είναι αυτά:

Thus even minor obstruction leads to relevant volumes which have to be bypassed. Such bypasses are embryologically preformed and consist mainly of the left ovarian (spermatic) vein, the so called troncreno-rachidien (a large tributary connecting the left renal vein with the hemiazygos vein) and the epidural plexus, and lumbar veins draining the re-nal blood down to the pelvic organs as urinary blad-der, urethra, vagina, uterus, prostate and rectum.

Σχόλιο πάνω στην ανεπάρκεια του φυσικού παράπλευρου δικτύου:

Midline organs such as vertebral column, spinal cord, urinary bladder, uterus (pros-tate), rectum, vagina, urethra and the pelvic ve-nous plexus fed via lumbar veins and the left spermatic (ovarian) vein have naturally venous connections to both hemispheres. They can bridge renal blood to inferior or superior caval veins via their proprietary venous network. But these veins are not laid out to receive large volumes of blood from the left kidney. Many of these organs have a usually low perfusion due to a high flow resistance as they are muscular organs (urinary bladder, uterus) or they are metabolically weakly active (vertebral column, spinal cord, prostate) or of small size (urethra, ovary).

Ο Scholbach, το 2006, καταλήγει στο μηχανισμό πρόκλησης βλαβών κατά Schelling: η αυξημένη πίεση στη σπονδυλική στήλη, πίεση λόγω του ότι το αίμα της σπονδυλικής στήλης καθυστερεί να απομακρυνθεί από την άζυγο γιατί η άζυγος ανέλαβε να κατεβάζει το αίμα του νεφρού, οδηγεί σε απότομη επιστροφή του ΕΝΥ.  Το συνηθέστερο σύμπτωμα αυτής της κατάστασης είναι πονοκέφαλοι και ημικρανίες - όσοι είστε εδώ, ξέρετε ότι γι αυτό το σύμπτωμα παραπονιέμαι από τα 15 μου, και είναι το πρώτο που απαλύνεται όταν κάνω μπαλόνι.

The dominant reaction are headaches, often reported as tension-like headaches but also very often described as typical migraine or most often as a mixture of a variety of painful discomfort. Some patients describe their headaches as commencing in the nape of the neck and many complain of worsening with physical activity.

Individual collateralization patterns lead to a broad spectrum of symptoms which may baffle the clinical investigator about their true nature.  Their origin in left renal vein obstruction is there-fore easily overlooked. The extraordinary diversity of complaints, their distant locations and the often picturesque descriptions may mock the physician.

Η νόσος που αποκαλούμε τόσο διαφορετική σαν το δαχτυλικό αποτύπωμα καθενός, η σκλήρυνση, εξαρτάται από τα ιδιαίτερα παράπλευρα δίκτυα του καθενός, που προκαλούν διαφορετικά συμπτώματα λόγω της ίδιας αρχικής αιτίας.  Και ενώ η τοποθέτηση στεντ χαρακτηρίζεται από τον Scholbach και ασφαλής και αποτελεσματική, στον επίλογο επιστρέφει στη σημασία και εξαιρετική αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης.  Η λήψη της μείωσε το ιξώδες του αίματος, και οδήγησε σε καλύτερη αιμάτωση ακόμη και των παράπλευρων δικτύων.  Ταυτόχρονα έφερε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων και στους δεκαέξι ασθενείς.

Ο Scholbach θεωρεί το φαινόμενο Nutcracker συχνό και υποδιαγνωσμένο, και υποθέτει πως το φαινόμενο μπορεί να εξηγεί στο μέλλον ένα σωρό ιδιαίτερες διαταραχές.  Ονομάζει μερικές: ανωμαλίες του πλακούντα στην κύηση, προστάτης, και ανεξήγητες μυελοπάθειες.  Για άλλη μία φορά, μία φλεβική θεωρία θα εξηγήσει τον κόσμο.  Έως τότε, να θυμάστε πως ένας στους τέσσερις έχει Nutcracker, το σύνδρομο κάνει τη σκλήρυνση χειρότερη, αλλά φαίνεται να αντιμετωπίζεται καλά με ασπιρίνη.  It's all about flow.

(Ευχαριστώ τον Mitso για την αποστολή της εργασίας).

Dr. Dake - οι δικοί του πρώτοι 40 ασθενείς

Endovascular correction of cerebrovenous anomalies in multiple sclerosis: A retrospective review of an uncontrolled case series

Η εργασία κυκλοφόρησε πριν από λίγες μέρες και σε αυτή ο Dr. Dake και η ομάδα του Stanford περιγράφουν τις ανωμαλίες της φλεβικής απορροής σε 40 ασθενείς με σκλήρυνση και τις συνέπειες της αγγειοπλαστικής.

It seems likely that individuals with CCSVI as manifested by hemodynamically significant venous obstruction, might have neurological symptoms related to abnormal venous outflow and insufficient venous collateral formation. Accordingly, these patients may benefit from endovascular reconstruction to restore normal venous drainage from the head and neck (much as patients with superior vena cava syndrome benefit from endovascular correction of venous obstruction3).

Όσο πιθανό είναι ασθενείς με σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας - σύνδρομο που συνδέεται με τη συμπίεση της φλέβας συνήθως από όγκο, συμπίεση που προκαλεί και πονοκέφαλο στους ασθενείς - να ωφεληθούν από αγγειοπλαστική, τόσο πιθανό είναι το CCSVI να προκαλεί όντως νευρολογικά προβλήματα από τα οποία ανακουφίζει η αγγειοπλαστική.

Έτσι, επιλέχθησαν 40 ασθενείς με σκλήρυνση όλων των τύπων που έκαναν μαγνητική φλεβογραφία το 2009:

In all cases, MRV revealed venous anomalies, which included internal jugular vein stenoses, venous valvular dysfunction or external compression due to soft tissue or bony anatomic variations. In most cases these venous abnormalities were associated with prominently enlarged venous collaterals, indicating the hemodynamic significance of the MRV findings (Figure 1).

Ένδειξη για θεραπεία ήταν η παρουσία στένωσης, η οποία θα έπρεπε να επιβεβαιωθεί και μέσω επεμβατικής φλεβογραφίας.  Η αρχική θεραπεία αφορούσε την αγγειοπλαστική με μπαλόνι.  Αν αυτό δεν αρκούσε (μηδαμινή αλλαγή του βαθμού πίεσης στη φλέβα ή στένωση που επιμένει της τάξεως του 30% και πλέον) χρησιμοποιήθηκε στεντ.  Μέσος όρος φλεβών που διανοίχθησαν σε κάθε ασθενή: 1.8 (σφαγίτιδες και άζυγο).  Έγιναν 38 επεμβάσεις.  Οι ασθενείς σημείωσαν βελτιώσεις στο αίσθημα κόπωσης, δυσανεξίας της ζέστης και γνωστικών αδυναμιών.  Έναν χρόνο μετά, η βελτίωση του αισθήματος κόπωσης ήταν σταθερή.

During initial patient interviews, 22/40 patients reported cognitive impairment; 24/40 patients reported heat intolerance; and 40/40 patients reported fatigue. Fatigue was further assessed using the MFIS. Please note: no scoring system was used to assess heat intolerance or cognitive impairment. In total, 38/40 patients underwent a procedure.  Following the procedure, patients noted subjective improvement in cognition, heat intolerance, and fatigue. Of these individuals, 71% described improvement in heat intolerance post procedure.  No patients were lost to follow-up. At 2 months of follow-up, the MFIS documented a substantial improvement in fatigue (Figure 3). At 1 year, this benefit appears to be maintained.

Καθώς όμως η τοποθέτηση στεντ ήταν αθρόα εκ μέρους του Dr. Dake, σοβαρότερες ήταν και οι παρενέργειες που σημειώθηκαν, ανάμεσα σε αυτές η μετακίνηση του στεντ προς την καρδιά (χειρουργήθηκε επιτυχώς), και ο θάνατος ασθενούς έπειτα από εγκεφαλική αιμορραγία κατόπιν χρήσης Warfarin.

Aυτό που πρέπει εγώ να τονίσω για τις πρώτες επεμβάσεις του 2009 είναι πως ήταν άνευ προηγουμένου.  Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς δεν ήξεραν τί να προσδοκούν, συνεπώς ήταν λιγότερο πιθανό να επηρεαστούν από πρότερη βιβλιογραφία ή να βιώσουν πλασέμπο, άρα οι βελτιώσεις τους πρέπει να ήταν πραγματικές.

Ο Dr. Dake, κάνοντας έναν ευθή παραλληλισμό με τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων στον επίλογο, λέει πως και σε αυτή την πάθηση χορηγούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα για μερική ανακούφιση, όμως απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της αιτίας της, που δεν είναι άλλη από την αποκατάσταση της βαλβίδας.  Όμως ακόμη και άσχετο με τη σκλήρυνση να είναι το CCSVI, λέει ο Dr. Dake, είναι μία σοβαρή αγγειακή ασθένεια που διέφυγε της προσοχής των νευρολόγων, οι οποίοι το χειρίστηκαν (ή δεν το χειρίστηκαν) με άστοχες θεραπείες.

Finally, it is also possible that CCSVI represents an entirely different disease that mimics MS. In this case, a vascular anomaly has been misdiagnosed (and quite possibly inappropriately treated) by neurologists.

To τελευταίο επιχείρημα είναι σοβαρό: οι ευρωλόγοι που κάνουν κλινικές δοκιμές φαρμάκων σε ασθενείς με σκλήρυνση λαμβάνοντας υπόψη το πλήρες ιστορικό τους (χοληστερίνη, καρδιαγγειακή συννοσηρότητα, θυρεοειδή κλπ.) αστόχησαν να προσέξουν, και έβλαψαν με την αμέλειά τους, τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια.  Ακόμη και άσχετο να είναι το CCSVI με την MS, θα έκρινα ορθό να μη δίνονται φάρμακα για σκλήρυνση σε ασθενείς αν δεν είμαστε σίγουροι πως η λήψη τους δε βλάπτει με κάποιο τρόπο τις φλέβες ή δεν έχει επίπτωση στα συμπτώματα της ΧΕΝΦΑ.

Σημείωση του συντάκτη: ευρωλόγοι=νευρολόγοι.

Ivo Petrov: Stenting in CCSVI

Από τον Βούλγαρο Καθηγητή Επεμβατικής Καρδιολογίας έρχεται ένα συμποσιακό βίντεο με χρήσιμες πληροφορίες για την απευκταία μεν, αλλά κάποιες φορές αναγκαία, τοποθέτηση στεντ στα πλαίσια του CCSVI.

Το στεντ αποφεύγεται, αλλά επιλέγεται μόνο στις εξής περιπτώσεις: στένωση που δεν ανταποκρίνεται στο μπαλόνι, άμεση και σφοδρή επαναστένωση, φλέβα με στρίψιμο και φλέβα με ολική στένωση.

Χρησιμοποιούνται αυτο-διαστελλόμενα στεντ, τα οποία έχουν βαθμό ασφαλείας τόσο καλό όσο και το μπαλόνι, με μοναδικό, ίσως, μειονέκτημα μέχρι στιγμής την πιθανή θρόμβωσή τους - κυρίως σε στενώσεις στις οποίες υπάρχει ήδη θρόμβος.

Σε νούμερα λοιπόν: σε σύνολο 948 ασθενών που έκαναν επέμβαση στο ιαπωνικό Tokuda Hospital στη Βουλγαρία, μπήκαν 108 στεντ.  Σε 12 ασθενείς, εμφανίστηκε πόνος στον λαιμό και τον ώμο, που κάποτε κράτησε έως και 14 εβδομάδες, ενώ σε λίγους καταγράφηκε χαμηλός πυρετός, έως 37.5, που όμως είναι αμφίβολο αν αποδίδεται μόνο στο στεντ ή στην επέμβαση με βλαστοκύτταρα στην οποία υποβλήθησαν την ίδια περίοδο οι ασθενείς.  Το 1.8% αυτών που έβαλαν στεντ επαναστένωσε, ενώ το 4.6% θρόμβωσε, ωστόσο 3 από τις 5 θρομβώσεις που έγιναν εξ αιτίας του στεντ λύθηκαν επιτυχώς.  Άρα, το συνδυασμένο ποσοστό επαναστένωσης ή θρόμβωσης μετά από στεντ παραμένει χαμηλό.

Όπως αναφέρει ο Petrov, οι περισσότερες θρομβώσεις συνέβησαν την περίοδο που μετεπεμβατικά οι ασθενείς έπαιρναν ασπιρίνη και Plavix (δεν το συνιστά πλέον), ενώ τώρα η αγωγή έχει αλλάξει σε Heparin και Pradaxa.

Από το μέσον της ομιλίας του και μετά παραθέτει εικόνες και παραδείγματα ασθενών, με ενδιαφέρουσα περίπτωση εκείνη μίας υποπλαστικής σφαγίτιδας η οποία, ακόμη και όταν μπήκε το στεντ, συνέχιζε να εμφανίζει σημειακή στένωση, αλλά σε επαναληπτική φλεβογραφία τρεις μήνες μετά η φλέβα είχε πάρει ιδανικό σχήμα.  Η νεαρή ασθενής εμφάνιζε αρχικά χρόνιους πονοκεφάλους, διαταραχές ύπνου, κακή ισορροπία και κόπωση στη βάδιση, ενώ τρεις μήνες μετά τα συμπτώματα αυτά δεν υπήρχαν στον ίδιο βαθμό και κάποια δεν υπήρχαν καθόλου.

Stenting in CCSVI

Stents στις επεμβάσεις CCSVI

Από τον όγκο των πληροφοριών που παραθέτει ο ανερχόμενος Επεμβατικός Ακτινολόγος Dallas Broadway, κρατήστε δύο τινά: τις ενδείξεις για την τοποθέτηση στεντ σε ασθενείς με CCSVI, και τις επιπλοκές αυτών.

Stents in CCSVI procedure


Ενδείξεις:

Multiple restenosis, resistant elastic recoil, stenosis, complications of prior treatments, complications such as tears, flaps occlusions, thrombosis, occluded stent

Όπως παρατηρείτε, ένα στεντ που έχει θρομβώσει ή επαναστενώσει, πάλι με στεντ ενδείκνυται να λυθεί.

Το στεντ τοποθετείται επίσης σε άλλες δύο παθήσεις που σχετίζονται με το CCSVI, και είναι το σύνδρομο May Thurner (compression of the left common iliac vein) και το σύνδρομο Nutcracker (compression of the left renal vein between aorta and superior mesenteric artery) - σύνδρομα που αφορούν ανατομικές συμπιέσεις της λαγόνιας φλέβας και της νεφρικής φλέβας αντίστοιχα.

Επιπλοκές (είναι χαμηλό το ποσοστό τους, και αφορούν το 0-19% των ασθενών που βάζουν στεντ):

Vessel rupture, hemorrhage, hemoptysis, epistaxis, pericardial tamponade, cardiac failure, recurrent larryngeal palsy, stent migration, pulmonary emboli, groin hematoma

Επεμβατικός Καρδιολόγος απαντά σε τρέχοντα ζητήματα του CCSVI.

Είναι ο Dr. Maciej Zarebinski που για λογαριασμό της Κλινικής Ameds Centrum (Πολωνία) διέθεσε την παρακάτω βιντεοσκοπημένη ομιλία:

Invasive Cardiologist addresses all the concerns related to CCSVI treatment

Ο γιατρός ξεκινάει λέγοντας πως η αγγειοπλαστική έχει αποδείξει την ασφάλειά της εδώ και περισσότερα από 30 χρόνια.  Η αγγειοπλαστική για το CCSVI μετρά ελάχιστα χρόνια ζωής, αλλά ακόμη και αυτή έχει επιδείξει καλά αποτελέσματα, σε σχέση με τους ενδεχόμενους κινδύνους που προκύπτουν.  Ο ίδιος παραδέχεται πως το CCSVI είναι πολύ συχνό σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, αν και ακόμη δεν έχει αποδειχθεί επιστημονικά η συσχέτιση και η αιτιότητα.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών καταγράφουν αντικειμενικές  βελτιώσεις στο αίσθημα κόπωσης, ενώ πολλοί παρατηρούν καλύτερη ποιότητα ζωής και μείωση της αναπηρίας τους στην κλίμακα EDSS.  Συνολικά, λοιπόν, η αγγειοπλαστική για το CCSVI είναι όχι μόνο ασφαλής αλλά και αποτελεσματική.

Ο ίδιος κάνει χρήση και του cutting baloon, μπαλονιού που φέρει λεπίδες στο σώμα του, ώστε να απομακρύνει επίμονο ιστό, ο οποίος μπορεί να εμποδίζει τη ροή.  Πολύ συχνά, αυτός ο ιστός είναι λόγω επαναστένωσης, όταν η φλέβα εκδηλώνει υπερπλασία, που είναι η φυσιολογική διαδικασία επούλωσης.  Το cutting baloon φέρεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό λοιπόν στις περιπτώσεις επαναστένωσης.  Εκτός από αυτό, χρησιμοποιούνται μπαλόνια υψηλής πίεσης, ικανά να αγγίξουν έως και 18 Atm στη φλέβα, τα οποία όμως δεν είναι μεγαλύτερα από τα άλλα μπαλόνια, για να αποφεύγεται ο κίνδυνος τρώσης της φλέβας.  Με την τοποθέτηση στεντ είναι πλέον πολύ συγκρατημένοι, και το χρησιμοποιούν μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις -  η τρώση φλέβας θα μπορούσε να είναι μία τέτοια περίπτωση.  Συμβουλεύει τους ενδιαφερόμενους να περιμένουν την εξέλιξη των νέας γενιάς στεντ για τις φλέβες.

Και οι επαναστενώσεις;  Αυτές φαίνεται να πέφτουν από το 50% του Zamboni (ποσοστό επαναστένωσης των σφαγίτιδων στο εξάμηνο) σε περίπου 20% από τότε που άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα μπαλόνια υψηλής πίεσης και το cutting baloon.  H γνώμη του, για όποιον θέλει να μεγιστοποιήσει τα οφέλη της αγγειοπλαστικής, είναι να κάνει φυσιοθεραπεία, να προσέχει τη διατροφή του, να ενυδατώνεται σωστά και να ακολουθεί υγιεινό τρόπο ζωής.

Η ίδια κλινική (Ameds Centrum) είχε δείξει νωρίτερα πως υπάρχει μία ομάδα ασθενών που ωφελείται περισσότερο από την αγγειοπλαστική, και αυτή είναι: γυναίκες, κυρίως με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, με νεαρή ηλικία, με διεγνωσμένη την ασθένεια για λιγότερα από πέντε χρόνια και χαμηλό EDSS σκορ.   Αυτό βέβαια δε σημαίνει πως δε βιώνουν επιμέρους βελτιώσεις όλες οι ομάδες των ασθενών.  Όμως φαίνεται να ισχύει πως όσο μικρότερη είναι η αναπηρία τόσο μεγαλύτερη είναι η βελτίωση μετά την αγγειοπλαστική.

Survey: Who benefits most from CCSVI treatment?

Renal vein and CCSVI

Κάθε έσω σφαγίτιδα φλέβα απομακρύνει περίπου 375 ml αίματος το λεπτό.  Η άζυγος κάνει το ίδιο για 50-75 ml αίματος.  Αθροιστικά, οι έσω σφαγίτιδες και η άζυγος διεξάγουν τη φλεβική κυκλοφορία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού για περίπου 800-1000 ml το λεπτό.

Κάθε στένωση σε κάθε μία φλέβα ξεχωριστά επιβαρύνει τη φλεβική κυκλοφορία.  Συνδυασμένες στενώσεις, όπως αυτές που προκύπτουν στους ασθενείς με σκλήρυνση, συχνά και στις δύο σφαγίτιδες μαζί με την άζυγο, επιβαρύνουν πλέον όχι μόνο τη φλεβική κυκλοφορία, αλλά τον ίδιο τον εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό.  Το παράπλευρο δίκτυο που δημιουργείται δε μπορεί να καλύψει περισσότερη από τη μισή ποσότητα αίματος που πρέπει να απομακρυνθεί.

Είναι τακτική κάποιων Επεμβατικών Ακτινολόγων να ελέγχουν, πλην των συνηθέστερων υπόπτων, και άλλες φλέβες, αντιμετωπίζοντας το φλεβικό δίκτυο σαν ένα σύνολο.  Ως εκ τούτου, γίνεται λόγος και για στενώσεις των νεφρικών φλεβών σε ασθενείς με CCSVI/MS.

Nα ευθύνονται άραγε αυτές για τα συμπτώματα συχνουρίας ή ακράτειας, δεδομένης της γρήγορης εξάλειψης αυτών των συμπτωμάτων μετά την αγγειοπλαστική;  Διόλου απίθανο.  Ακόμη και να μην εμφανίζει στενώσεις η φλέβα του νεφρού, διεξάγει μέρος της φλεβικής κυκλοφορίας της αζύγου/ημιαζύγου, όταν αυτές έχουν πραγματικές στενώσεις.  Άρα πάλι επιβαρύνεται η νεφρική φλέβα.

Κάθε νεφρική φλέβα απομακρύνει περίπου 500 ml αίματος το λεπτό.  Εάν υπάρχει στένωση στη νεφρική φλέβα, η ροή θα απευθυνθεί στο φυσικό παράπλευρο δίκτυο της αζύγου/ημιαζύγου.  Όλα καλά, ή σχεδόν καλά, έως εδώ.  Αν όμως, όπως συνηθέστατα συμβαίνει, η άζυγος έχει επίσης στενώσεις, όλη αυτή η ροή επιβαρύνει τελικά πάλι τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό.

Η στένωση συμβαίνει πιο συχνά στην αριστερή νεφρική φλέβα, γι' αυτό και προτιμάται η φλεβογραφία για CCSVI να πραγματοποιείται από το αριστερό πόδι.  Υπάρχει ανεξάρτητο σύνδρομο στένωσης αριστερής νεφρικής φλέβας, με το όνομα Nutcracker syndrome.  Έχει εντοπιστεί και θεραπευθεί από τον Dr. Sclafani σε τουλάχιστο δύο ασθενείς με CCSVI/MS.  Καθώς στη μία ασθενή η στένωση της νεφρικής φλέβας επιβάρυνε σημαντικά τη ροή στην άζυγο και τις κατώτερες κοιλιακές φλέβες της (lumbar veins) που είναι επίσης προβληματικές, η τοποθέτηση στεντ στη renal vein βελτίωσε σημαντικά την ισορροπία της, ακόμη και την όραση.

Διαβάστε στο τέλος της σελίδας:

Dr. Sclafani answers some questions

Το παράδειγμα της στένωσης της νεφρικής φλέβας, που έχει άμεσο αντίκτυπο στα συμπτώματα CCSVI, υπονοεί πιθανόν πως η σκλήρυνση δύναται να συνυπάρχει μαζί με άλλες φλεβικές ανεπάρκειες, όλες εμβρυολογικές ή αναπτυξιακές (λόγω συμπιέσεων γειτονικών αρτηριών κλπ.).  Και αφήνει τον αναγνώστη να διερωτηθεί ξανά πόσο πέρα για πέρα λάθος πορεύεται η υπόθεση της αυτοανοσίας.

Αντιπηκτική αγωγή

Μετά από κάθε τραυματισμό σε φλέβα - π.χ. με μπαλόνι ή με στεντ - ξεκινάει η φυσική διαδικασία πήξης του αίματος, ώστε να επουλωθεί η περιοχή.  Η αντιπηκτική αγωγή, μετά την αγγειοπλαστική CCSVI, έχει σκοπό να περιορίσει την εμφάνιση θρόμβου λόγω πήξης του αίματος, καθώς η ύπαρξη θρόμβου εμποδίζει τη ροή.  Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το ποιά αγωγή είναι ιδανικότερη, και οπωσδήποτε η αγωγή εξαρτάται και από το είδος της επέμβασης.  Η τοποθέτηση στεντ, για παράδειγμα, απαιτεί πολύμηνη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, ενώ η αγγειοπλαστική με μπαλόνι όχι.

Ο Dr. Zamboni συνιστούσε αρχικά Heparin για τις τρεις εβδομάδες μετά την αγγειοπλαστική.  Ο Dr. Dake χορηγούσε Warfarin (Coumadin), ενώ μεταγενέστεροι γιατροί στις Η.Π.Α. χορηγούσαν Plavix, Aspirin, Lovenox ή Arixtra.  Κάποιοι γιατροί πιστεύουν πως δε χρειάζεται καν αντιπηκτική αγωγή.  Στην Ελλάδα δοκιμάστηκε και το Innohep.

Ένα θέμα που προέκυψε με το φάρμακο Warfarin ήταν η ασυμβατότητά του με δίαιτα υψηλή ή χαμηλή σε βιταμίνη Κ.  Καθώς το φάρμακο δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της βιταμίνης Κ, που είναι υπεύθυνη για την πήξη του αίματος, μία δίαιτα υψηλή σε αυτή τη βιταμίνη ευνοούσε τη δημιουργία θρόμβου, ενώ μία δίαιτα χαμηλή στην ίδια βιταμίνη ευνοούσε τις αιμορραγίες.

Για όσο καιρό οι ασθενείς είναι σε αντιπηκτική αγωγή πρέπει να προσέχουν διπλά, καθώς ένα ατύχημα οδηγεί σε ευκολότερη και μεγαλύτερη αιμορραγία.  Υπενθυμίζουμε πως ο πρώτος θάνατος ασθενούς μετά από επέμβαση CCSVI συνέβη γιατί η ασθενής έπαθε εγκεφαλικό (υπήρχε ιστορικό αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων στην οικογένεια), το οποίο, λόγω της αντιπηκτικής αγωγής, είχε δραματικές συνέπειες.

Αρκετοί γιατροί ξεκινούν την αντιπηκτική αγωγή λίγες ώρες πριν την επέμβαση στον ασθενή, ώστε να ελαχιστοποιήσουν τις πιθανότητες θρόμβωσης.  Η θρόμβωση γίνεται αισθητή με νευρολογικές συνέπειες στον ασθενή, καθώς επανέρχονται τα συμπτώματα, λόγω μειωμένης ροής.  Η θρόμβωση είναι ανιχνεύσιμη υπερηχολογικά όταν η φλέβα δεν είναι συμπιέσιμη.

Πέρα από τα φάρμακα, υπάρχουν φυσικές αντιοξειδωτικές ουσίες που έχουν την ιδιότητα να κάνουν το αίμα ρευστό, και ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει αν ο ασθενής τις λαμβάνει: τα ιχθυέλαια, η βιταμίνη C και η E, για παράδειγμα.  Αν και αυτές δεν έχουν μελετηθεί αν επιδρούν θετικά στην σκλήρυνση, έχει μελετηθεί η ταπεινή ασπιρίνη, και βρέθηκε, το 2005, πως βοηθούσε στην κόπωση των ασθενών σημαντικά - γιατί άραγε;

A randomized trial of aspirin for fatigue in multiple sclerosis

Dr. Arslan - Florida.

Τον βρήκε ένας ασθενής με MS και του ζήτησε να του κάνει αγγειοπλαστική.  Ο ασθενής είχε καλά αποτελέσματα, και άρχισε να στέλνει κι άλλους στον ίδιο γιατρό.  Σε σύντομο χρονικό διάστημα ο Dr. Arslan βρέθηκε να θεραπεύει το CCSVI, για το οποίο πλέον πιστεύει πως θα γίνει μέρος της στάνταρ θεραπευτικής αντιμετώπισης της σκλήρυνσης στο μέλλον.

It may take a while. It could take anywhere from three to five years, but I think that this is going to become a common thing when the prospective randomized trials are done. Right now, the patients that are getting this treatment are only a minute fraction of all of the MS patients. There is a vast population of MS patients that are out there that are completely unaware of this treatment.

Inflating veins, deflating symptoms

Δεν είναι πλασέμπο να βλέπει ξαφνικά κάποιος που πριν δεν έβλεπε.  Πλασέμπο μπορεί να είναι η βελτιωμένη αντοχή, όχι η βελτιωμένη όραση.  Ο Dr. Arslan παραθέτει το παράδειγμα ενός ασθενούς με άσχημες στενώσεις, και αντίστοιχα άσχημη MS, αλλά αναπάντεχα θετικά αποτελέσματα μετά την αγγειοπλαστική:

The fifth patient was the worst patient that I had ever treated. He came in, in a wheelchair, his arms and legs were contracted. His movements were very, very limited. He couldn’t even turn his head. He couldn’t clear his throat. He could not speak. He was legally blind. It was almost like a coma situation. We had to do his venogram from the left side because we could not straighten his right knee. We did this procedure, and he had the worst blockages until then. One side was approximately 99 percent blocked, and incessantly neurologists will ask, “Well, what about the gradient in the vein?” To prove a blockage to be real or not, you have to show that the blood pressure in the vein above the blockage as well as below the blockage has a significant difference. In him, it was a 18-millimeter mercury, which is very rare for the veins. You should have zero to tree pressure difference in the veins. So for him, 18-millimeter mercury pressure difference in the veins above and below the blockages on both sides, was very dramatic. You can never see that in a normal person. Period! We treated one of his sides with the balloon. The other side was completely blocked. It wouldn’t open up with the balloon, so I had to put a stent in, which I don’t like to do but in his case it had to be done because there was literally nothing to lose. He was supposed to come for his 4-week follow–up. He didn’t, so I was worried that he did not have any improvements. He showed up another 4-weeks later. He was able to move his arms. He is started to see. His vision went from 20/200 to 20/30. On his initial visit, his wife had to translate everything that he said because I was unable to understand him. But during the follow up visit he had this whole conversation with me with a very clear voice. He was still in a wheelchair, but he was able to eat, able to move his arms with contractures improved. He used to have 3-4 severe headache episodes everyday, which he did not have any since the day of the procedure. After that case, I had no question in my mind regarding the efficacy of this procedure. In due course, it is going to take a lot of convincing to show people the validity of this procedure if they haven’t witnessed its benefits firsthand as I have with these patients.

Όπως επισημαίνει ο γιατρός, η ισχύς της στένωσης μετράται με την πίεση που υπάρχει στη φλέβα πάνω και κάτω από το σημείο της στένωσης.  Τέτοια πίεση λοιπόν δε μπορεί να εντοπίζεται σε υγιή αγγεία.  Με τον ασθενή να ανακτά, μετά την αγγειοπλαστική, κάποια κινητικότητα, καλύτερη όραση και δυνατότητα ομιλίας, ο Dr. Arslan είναι πλέον πεπεισμένος για την αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής - μία αποτελεσματικότητα όμως που μόνο ο ασθενής μπορεί να βιώσει από πρώτο χέρι.

Χαίρομαι που, εκτός όλων των άλλων, το CCSVI επιστρέφει τον λόγο σε αυτόν που πρέπει πραγματικά να έχει τον λόγο: στον ασθενή, στο πώς αυτός αισθάνεται, και στα συμπτώματά του.  Όχι στις μαγνητικές του, το πλήθος των εστιών του ή την τιμή του IGg.  Πρώτα από όλα, το CCSVI σέβεται την κλινική εικόνα.

Autologous Stem Cell Transplant

Υπάρχει και αυτό το όπλο στη φαρέτρα μας (δίπλα στις σφεντόνες, τα νεροπίστολα και τα paintballs).  Εντάξει, είναι για τις έσχατες περιπτώσεις, αλλά υπάρχει.

Πέρα από την πλάκα, αποτελεί την ακραία μορφή ανοσοκαταστολής, όπου απομακρύνεται εντελώς το ανοσοποιητικό ενός ασθενούς με σκλήρυνση και στη θέση του καλλιεργείται νέο, από βλαστοκύτταρα.  Και υπάρχει γιατί πολλοί ισχυρίζονται πως το πρόβλημα στη σκλήρυνση θα λυθεί μόνο εάν γίνει σφοδρότερη ανοσοκαταστολή.

Σε αυτή τη "θεραπεία", ο ασθενής λαμβάνει χημειοθεραπεία/ακτινοβολία για να καταστραφεί τελείως το ανοσοποιητικό που έχει, και το οποίο θεωρείται υπεύθυνο για τις επιθέσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα.  Εννοείται πως όταν αυτό συμβεί, ο ασθενής παραμένει υπό αυστηρή επιτήρηση στο νοσοκομείο, καθώς δε διαθέτει καθόλου ανοσοποιητικό μέχρι να γίνει λήψη βλαστοκυττάρων από το σώμα του και ένα νέο, υγιές ανοσοποιητικό να χτισθεί.

Το νέο ανοσοποιητικό λογικά δεν έχει μνήμη των ιών, μολύνσεων ή αντιγόνων που ερέθιζαν το προηγούμενο ανοσοποιητικό και το εξωθούσαν από το Blood Brain Barrier.  Λογικά, λοιπόν, αυτή η ακραία και πολύ επιθετική ανοσοκαταστολή θα αρκούσε να σταματήσει την σκλήρυνση.

Κι όμως.

Σε 4 ασθενείς που πέθαναν μετά την εφαρμογή αυτής της "θεραπείας" (ώστε δεν πεθαίνουν μόνο από αγγειοπλαστική οι ασθενείς με σκλήρυνση;), δείγμα αυτοψίας αποκάλυψε την παντελή απουσία φλεγμονών.  Οι συγκεκριμένοι ασθενείς είχαν απώλεια νευραξόνων και εκτεταμένο εκφυλισμό, δείγμα που ενίσχυσε την ιδέα πως ακόμη και όταν δε γίνονται φλεγμονές (υποτροπές) ο εκφυλισμός συνεχίζεται.

This suggested that even though inflammation had been abolished, neurodegeneration was still proceeding in the brains of these patients, and thus that neurodegeneration was not a direct consequence, at least in the short-term,of inflammatory damage to the nervous system.

Inflammatory demyelination is not central to the pathogenesis of multiple sclerosis

Ο νευροεκφυλισμός, συνεπώς, δεν είναι αποτέλεσμα της φλεγμονής και, άρα, η καταστολή των φλεγμονών (υποτροπών) δεν έχει κανένα όφελος στον νευροεκφυλισμό.

Δείγμα αυτοψίας από άλλους 5 ασθενείς που πέθαναν μετά την συγκεκριμένη "θεραπεία" αποκάλυψε εξίσου πως ο νευροεκφυλισμός συνεχιζόταν, παρά την σφοδρή ανοσοκαταστολή και πως ακόμη και με το νέο ανοσοποιητικό από βλαστοκύτταρα η σκλήρυνση συνεχίζεται.  Γιατί;

However, we found signs of ongoing active demyelination as well as evidence for recent acute axonal damage in areas of macrophage/microglial activation. These results indicate that microglia/macrophage-mediated acute axonal damage and active demyelination may occur after autologous stem cell transplantation or the immunosuppression associated with it.

Stem cell transplantation fails to sto demyelination and degeneration

Ωστόσο υπάρχει νευρολογικός αντίλογος και εδώ: οι ασθενείς ήταν πολύ προχωρημένοι για να τους βοηθήσει η ανοσοκαταστολή.  Κάποιοι Νευρολόγοι πρότειναν πως αυτή η μέθοδος θα ήταν αποτελεσματική αν εφαρμοζόταν μόνο στην αρχή της νόσου.

Το πρόβλημα ήταν και είναι πως ορίζουμε την σκλήρυνση βάσει των φλεγμονωδών εκδηλώσεών της - βάσει δηλαδή υποτροπών και εστιών.  Έχει, ωστόσο, πολλάκις δειχθεί πως κάτι άλλο είναι που προκαλεί τον υφέρποντα νευροεκφυλισμό, είτε συνοδεία υποτροπών είτε άνευ αυτών.

Όμως τα μόνα που δε φαίνεται να υπάρχουν στη νευρολογική φαρέτρα είναι οι καθετήρες, τα μπαλόνια και τα στεντ.

Το CCSVI ως αιτία της πολλαπλής σκλήρυνσης (IV)

Έχει ειπωθεί κατά καιρούς πως η επέμβαση αποκατάστασης του CCSVI είναι επικίνδυνη επέμβαση.

Η αγγειοπλαστική, ωστόσο, είναι γνωστή από το 1964, όταν ο Dr. Charles Dotter προσπαθούσε να ανοίξει στενωμένες αρτηρίες των ποδιών, εισάγοντας καθετήρες στην περιοχή της στένωσης.  Η "πρωτοποριακή" του, για την εποχή, επινόηση βρήκε ουκ ολίγους πολέμιους:

The climate was hostile, antagonistic, disbelieving.  I think that surgeons, internists, non-cardiologists felt that this was a very bizarre way to treat patients, that mechanical baloon barotrauna could not achieve durable results and could not achieve safe initial results.  So scepticism would be am understatement of the overwhelming tide of sentiment in the early days (Leon, 1998).

Όταν η πρακτική επιβίωσε του σκεπτικισμού, η αγγειοπλαστική κατέληξε να είναι, το 1997, η συνηθέστερη επέμβαση στον ιατρικό κόσμο (ρεκόρ επεμβάσεων εκείνη τη χρονιά: πάνω από 1.000.000).  Έως το 2001, το νούμερο είχε ανέλθει σε 2.000.000.  Το πρώτο στεντ χρησιμοποιήθηκε το 1986 - η δεκαετία του 80 ήταν η δεκαετία με τη μεγαλύτερη εξέλιξη στην τεχνογνωσία (τότε σχεδιάσθηκε, π.χ., το πρώτο IVUS).

Συνεπώς, δεν υπάρχει τίποτα πρωτόγνωρο για τους Επεμβατικούς Ακτινολόγους και Αγγειοχειρουργούς που ανοίγουν στενωμένες φλέβες σε ασθενείς με σκλήρυνση.  Το μόνο πρωτόγνωρο είναι η συσχέτιση της στένωσης με τη νόσο, αλλά και ο ιδιαίτερος τύπος των στενώσεων, που δείχνουν πως το CCSVI δεν είναι εύκολη υπόθεση, ακόμη και αν η αγγειοπλαστική είναι ασφαλής και ευρέως διαδεδομένη.

Το πρωτόκολλο που ακολουθούν οι γιατροί αντιμέτωποι με τις στενώσεις της σφαγίτιδας και αζύγου είναι πρωτόκολλο για τη διάνοιξη των central venous lines - o όρος αφορά μεγάλες φλέβες του λαιμού ή στήθους, κυρίως τη βραχιοκεφαλική και σφαγίτιδα, που είθισται να καθετηριάζονται σε ασθενείς που χρήζουν χημειοθεραπείας ή αιμοδιάλυσης και που, για αυτούς τους λόγους, συχνά εμφάνιζαν στενώσεις λόγω του μακρόχρονου καθετηριασμού τους.  Μάλιστα η SIR (Society of Interventional Radiology) είχε προτείνει ακόμη και την εισαγωγή στεντ σε αυτές τις φλέβες το 2009, καθώς θεωρούσε πως η απλή αγγειοπλαστική συνήθως αποτυγχάνει.

Συμπέρασμα: η αγγειοπλαστική είναι πρακτική γνωστή εδώ και χρόνια.   Διακρίνεται από ελάχιστη επικινδυνότητα.  Με αφορμή τη συγγραφέα του βιβλίου CCSVI as the Cause of Multiple Sclerosis που έγραψε το έργο της έχοντας ένα λειτουργικό χέρι, καιρός να σκεφτούμε πως είναι προκλητικό να ισχυρίζονται οι γιατροί ότι οι κίνδυνοι από μία αγγειοπλαστική είναι μεγαλύτεροι από τον κίνδυνο τον ίδιο: την MS.

Dr. Michael Dake-San Fransisco

Ο Michael Dake είναι ένας από τους πρώτους γιατρούς που ασχολήθηκαν με την αποκατάσταση του CCSVI.  Δύο χρόνια μετά, παραμένει ενεργός και συνεισφέρει σχεδόν πάντα με την παρουσία του σε συνέδρια.

Στις 7 Απριλίου, στο Πανεπιστήμιο του San Fransisco, πραγματοποιήθηκε συμπόσιο για την αγγειακή υγεία.  Η παρουσίασή του αφορούσε:

Current Status of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Multiple Sclerosis

Σε πολλά σημεία, επαναλαμβάνει αυτά που είχε πει σε παλαιότερο συνέδριο (ISET, Miami Beach, January 2011).  Παραθέτω και την εκεί εργασία του, ώστε να σχολιασθούν και οι δύο από κοινού:

CCSVI: is it real and is there a role for endovascular therapy?

Οι βασικές πληροφορίες είναι τόσο τεχνικής όσο και θεωρητικής φύσης.  Για παράδειγμα, παρά τη γενική γνώση πως οι στενώσεις που χρήζουν αγγειοπλαστικής είναι κυρίως χαμηλά στη φλέβα, στην περιοχή της βαλβίδας, ο Dr. Dake αναφέρει εξίσου σημαντικές στενώσεις στο ψηλότερο σημείο της σφαγίτιδας, αλλά και στη μέση της, οφειλόμενες κυρίως σε συμπιέσεις οστού ή καρωτίδας.  Υπάρχουν, λοιπόν, γι'αυτόν, και σημεία CCSVI που δεν είναι εμβρυολογικής προέλευσης.

Lesion site is non-specific (dural sinus, jugular, brachiocephalic, azygous veins alone or in combination) Lesion etiology is non-specific (congenital/hereditary, osseous impingement, arterial compression, post-inflammatory, arachnoid granulation, etc., alone or in combination)

Ο μέσος όρος φλεβών που έχρηζαν αγγειοπλαστικής ανά ασθενή ήταν 1.86.  Πέντε τουλάχιστο συμπτώματα, κατά τη γνώμη του, πρέπει να αποδίδονται πλέον ευθέως στο CCSVI, αφού δείχνουν έως και ολική αποκατάσταση μετά την επέμβαση: κόπωση, πονοκέφαλοι, θολή σκέψη, συχνή ενούρηση, δυσανεξία στη ζέστη.

Έναν χρόνο μετά, οι πρώτοι 24 δικοί του ασθενείς ήταν στάσιμοι από άποψη νέων εστιών.  Αυτό είναι καλό.

Ο Dr. Dake όμως θέτει και 20 ερωτήσεις, που μπορούμε να σχολιάσουμε:

– Is CCSVI something we are born with, acquire, or both?
– What % of MS patients and healthy controls have CCSVI?
– Is CCSVI a consequence of MS or part of the disease pathogenesis?
– How do we reliably diagnose CCSVI and know if it is physiologically relevant? (Doppler ultrasound, MRV with flow, IVUS, cervical plethysmography, cerebral perfusion, etc.)
– How does CCSVI fit into the current immune concept of MS pathogenesis or doesn‘t it?
– How can we engage neurologists in meaningful collaboration to study a concept they truly regard as total lunacy?

– Are any lesions outside the valves important?
– Is PTA the best possible treatment? What about oversized balloons, cutting balloons and when are stents warrented, if at all?
– What % of lesions respond to PTA; how do you judge?
– Is it good or bad to disrupt the valves in CCSVI? Does this increase reflux and is this bad?
– How do we know intraproceduraly if CCSVI is adequately treated? Is it necessary to successfully treat all lesions?
– What are the risks and complications of the procedure; do individuals ever get worse after treatment?
– Post-treatment (PTA or stent) what is the ideal regimen for adjunctive meds to prevent thrombus formation?

– How do we know if there is any real benefit from treating CCSVI – i.e., not a placebo?
– What % of patients notice improvement; in what % of these do symptoms return?
– Do cerebral perfusion, tissue oxygenation and venous flow measurements improve post treatment?
– What reverses after treatment; what doesn‘t improve?
– How do you follow patients; what evaluations should be monitored?
– If symptoms return, what is the typical timeframe; what do you do when they return and why do they return?
– Is there any evidence that the trajectory of disease progression is slowed post therapy?

AMEDS Centrum

Από την Κλινική Ameds στην Πολωνία μου προωθήθηκε η επίσημη αναφορά της προόδου των ασθενών τους, την οποία διαθέτουν και σε ενδιαφερόμενους.  Στην Κλινική έχουν γίνει ήδη περισσότερες από 500 επεμβάσεις, κυρίως σε ασθενείς από Πολωνία, Καναδά και Σκανδιναβικές χώρες, η πλειοψηφία των οποίων είναι γυναίκες.  Ο μέσος όρος ηλικίας είναι τα 46 χρόνια και οι περισσότεροι ασθενείς είχαν τη δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή σκλήρυνσης.

medical report

Ο υπέρηχος που χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση είναι συσκευή "MyLabVinco" της ιταλικής εταιρείας Esaote, σχεδιασμένος ειδικά για το CCSVI - για την ακριβή διάγνωση ενδοκρανιακής παλινδρόμησης κυρίως.  Χρησιμοποιήθηκε και μαγνητική φλεβογραφία, πλην της επεμβατικής.  Στενώσεις βρέθηκαν και στις δύο σφαγίτιδες σε υψηλό ποσοστό, αλλά σε χαμηλά ποσοστά στην άζυγο φλέβα - μόνο σε 7% των ασθενών (εδώ πέρα θα χρειαζόταν ένας IVUS - δεν αναφέρεται στο πρωτόκολλο).  Εκτός από μπαλόνι, τοποθετήθηκαν και στεντ με σχετική ασφάλεια, γεγονός που  κρατά τους κινδύνους επιπλοκών από την επέμβαση γύρω στο 3%, ενώ τους πραγματικά σοβαρούς μόνο κάτω του 1.5%.

Τα αποτελέσματα ήταν θεαματικά για το αίσθημα κόπωσης των ασθενών (σύμπτωμα CCSVI), ενώ "καλή" χαρακτηρίζουν οι ασθενείς την υγεία και αυτονομία τους μετεπεμβατικά.  Δεν παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στην πλειοψηφία των ασθενών στα κινητικά προβλήματα (οι περισσότεροι ήταν secondary progressive άλλωστε), ενώ σε κάποιους υπήρξε επιδείνωση κιόλας - αιφνίδια επαναστένωση, άζυγοι που έμειναν αθεράπευτες ή κάτι άλλο;

Το ... κερασάκι του ποστ είναι η γνώμη Νευρολόγου, που προφανώς συνεργάζεται με την Κλινική και μελετά την σκλήρυνση επί σειρά ετών στην Πολωνία.  Λέγεται Jerzy Kotowicz και εχει γράψει περισσότερες από 80 εργασίες στον τομέα του.  Παραδόξως λοιπόν, ο γιατρός θεωρεί πως η αιτία της αντιπαράθεσης γύρω από το CCSVI είναι η κακή μελέτη των εργασιών του Ζαμπόνι και η εμμονή στην ανοσο-φλεγμονώδη πλευρά της νόσου.  Θεωρεί πραγματικές, και όχι πλασματικές, τις βελτιώσεις των ασθενών μετά από την επέμβαση και αναγνωρίζει το ρόλο της καλύτερης οξυγόνωσης.  Γι αυτό και δεν επιμένει στην τυπική σπουδαιότητα των τυφλών κλινικών μελετών: αφού χαρακτηρίζει τα υπάρχοντα φάρμακα ανεπαρκή, κατανοεί απόλυτα τη βιασύνη των ασθενών που επιλέγουν την αγγειοπλαστική.

Σαν ψέματα μου φαίνεται, αλλά πρωταπριλιά δεν είναι.

Arizona dream: CCSVI.

Ο υγιής ανταγωνισμός στην Αμερική έχει οδηγήσει στην ίδρυση πληθώρας κλινικών, σε διαφορετικές πολιτείες, με τον ίδιο στόχο: τη διάγνωση και αποκατάσταση του συνδρόμου Χρόνιας Εγκεφαλονωτιαίας Φλεβικής Ανεπάρκειας σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση.

Ορίστε και το παράδειγμα της Αριζόνα:

Interview

Στη συγκεκριμένη σελίδα παρατίθεται συνέντευξη του ιατρού Dr. McGuckin.  Ερωτηθείς για το πόσο επιθετικές είναι οι διανοίξεις που τολμά, σχολιάζει πως η αγγειοπλαστική προκαλεί έναν ελεγχόμενο πάντα τραυματισμό στο σώμα της φλέβας, και είναι ορθό να επιλεχθεί διαφορετικό μέγεθος μπαλονιού για διαφορετικές ανατομίες, ώστε οι πιέσεις που θα ασκηθούν να είναι υποφερτές από τη φλέβα.  Επιβεβαιώνει πως οι περισσότερες ανωμαλίες είναι βαλβιδικές, για τις οποίες συνιστάται βαλβιδοπλαστική (μπαλόνι).  Ενθαρρύνει ακόμη και τη χρήση των στεντ, υπό προϋποθέσεις, με σεβασμό και πάλι στη διαφορετική ανατομία.  Η επαναστένωση δεν τον ανησυχεί ως γεγονός: τη θεωρεί συχνή, αλλά σχεδόν πάντα διορθώσιμη.  Εντυπωσιακό είναι, ωστόσο, πως δε συνταγογραφεί αντιθρομβωτική αγωγή μετά την επέμβαση, παρά μόνο Plavix σε ασθενείς που έβαλαν στεντ.  Τα στατιστικά τους μέχρι στιγμής είναι 20% επαναστένωση μόνο, και αυτή ανάμεσα στους 6 με 12 μήνες μετά την επέμβαση.  Στους λοιπούς, οι βελτιώσεις δεν είναι πάντα ίδιες: το 1/3 των ασθενών βιώνουν θεαματικά οφέλη, το 1/3 παροδικές βελτιώσεις, και το λοιπό 1/3 καμία βελτίωση.  Αξιοσημείωτο είναι πως δεν πέρασε ακόμη ασθενής με σκλήρυνση από την κλινική του που δεν είχε και CCSVI, πως έχει βρει προβλήματα και στις λιγότερο συσχετισμένες φλέβες (iliac, renal, inferior vena cava, superior vena cava and branchiocephalic) και πως ανενδοίαστα πιστεύει ότι, αν ο ίδιος είχε σκλήρυνση, θα έκανε Liberation Treatment.  Χαρακτηρίζει την επέμβαση απόλυτα ασφαλή, και ικανή να δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα.

Ο ίδιος γιατρός είναι γνωστός και από εργασία του, στην οποία προτείνει τρόπο διάνοιξης ακόμη και μίας τελείως κλειστής  λόγω θρόμβωσης φλέβας (occlusion): όταν δε μπόρεσε να προσεγγίσει την δεξιά θρομβωμένη σφαγίτιδα από τη μηριαία φλέβα ασθενούς που είχε θρομβωμένη επίσης τη βραχιοκεφαλική του φλέβα, τόλμησε τομή σε άλλο σημείο, κάτω από τη σφαγίτιδα, με συσκευή πρόκλησης ελεγχόμενων τομών Baylis Powerwire, την οποία και προτείνει στους συναδέλφους του σε δύσκολες περιπτώσεις.

Abstract

Τα τρία θλιβερά πρόσωπα του CCSVI

Όπως κάθε επέμβαση, έτσι και η αγγειοπλαστική ενέχει κάποιους κινδύνους, μικρούς μεν, αλλά υπαρκτούς.  Το μπαλονάκι γενικά έχει αποδειχθεί ασφαλής επιλογή, ενώ η τοποθέτηση στεντ είναι πάντα πιο επικίνδυνη - θρόμβωση, αποκόλληση στεντ, μη αναστρέψιμη στένωση, για παράδειγμα.

Στη σύντομη ιστορία του CCSVI καταγράφηκαν ήδη τρία περιστατικά που είναι λογικό να φοβίζουν την κοινή γνώμη.  Τα παραθέτω προς γνώση κυρίως των πιο πρόσφατων αναγνωστών:

1.  εγχείριση ανοιχτής καρδιάς σε ασθενή στο Stanford (Dr. Dake) έπειτα από την αποκόλληση στεντ και την είσοδο αυτού στην φλεβική κυκλοφορία (δεξιά κοιλία της καρδιάς).  Το περιστατικό συνέβη τον Νοέμβριο του 2009.  To stent ήταν ένα από τα πέντε στεντ που μπήκαν στον ίδιο ασθενή (άζυγο και σφαγίτιδες), και ήταν αυτό που είχε τοποθετηθεί ψηλά στη σφαγίτιδα, περιοχή που ξέρουμε σήμερα πως εκδηλώνει μόνο φυσιολογικές στενώσεις, δευτερεύουσες της στένωσης της βαλβίδας.  Έτσι, ενώ στην ίδια σφαγίτιδα είχε μπει και στεντ στη βαλβίδα, και η φλέβα άρχισε να διορθώνεται από μόνη της και στα ψηλότερα σημεία, αυτό είχε ως αποτέλεσμα το στεντ που είχε μπει ψηλά και δεν είχε προλάβει να ενδοθηλιασθεί (προσκολληθεί στο τοίχωμα της φλέβας), να πέσει λόγω διαστολής των τοιχωμάτων.

Stent migration

2.  Θάνατος ασθενή έπειτα από αγγειοπλαστική (Stanford, Dr. Dake).  Ο θάνατος προήλθε από αιμορραγία έπειτα από τη λήψη ισχυρών αντιθρομβωτικών.

Hemorrhage

3.  Θάνατος Καναδού ασθενή έπειτα από προσπαθεια θρομβόλυσης σε κλινική CCSVI στην Costa Rica.  Ο ασθενής είχε τοποθετήσει στεντ στην ίδια κλινική, και όταν αυτό θρόμβωσε, οι Καναδοί γιατροί αρνήθηκαν βοήθεια, καθώς είχε υποβληθεί σε μία αμφιλεγόμενη, αν όχι απαγορευμένη για τον Καναδά, επέμβαση.  Ο ασθενής μετέβη ξανά στην Costa Rica, όπου και πέθανε μετά από εσωτερική αιμορραγία που προήλθε μάλλον από ισχυρή δόση θρομβολυτικών.

Death of Canadian patient

Δεν έχουν παρατηρηθεί μη αναστρέψιμες ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες στην πλειοψηφία των ασθενών που λαμβάνουν τα αντιθρομβωτικά τους, όπως φυσιολογικά πρέπει μετά από αγγειοπλαστική, καθώς η δημιουργία θρόμβου λειτουργεί ως επαναστένωση για τη φλέβα.  Οι γιατροί, διεθνώς, δοκιμάζουν διαφορετικές αντιθρομβωτικές αγωγές, και όλες είναι καλά ανεκτές από τους ασθενείς.  Αυξημένη δόση αντιθρομβωτικών, ή θρομβολυτικών, χορηγείται έπειτα από την τοποθέτηση στεντ, καθώς το στεντ θρομβώνει πιο εύκολα.  Τα ατυχή αυτά περιστατικά τονίζουν για άλλη μία φορά την αναγκαιότητα να πορευθεί η ιατρική κοινότητα με όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατικές επιλογές γίνεται - απλό μπαλόνι - έως ότου τουλάχιστο σχεδιασθούν στεντ ασφαλή για τις φλέβες.

Risk/Benefit

Στη Διακήρυξη του Ελσίνκι, την οποία αγκαλιάζει η παγκόσμια ιατρική κοινότητα, ονοματίζονται οι αρχές βάσει των οποίων επιτρέπεται να διενεργείται η ιατρική έρευνα, όταν αυτή περιλαμβάνει ανθρώπινα υποκείμενα.

Στο άρθρο 18 αναφέρεται ρητά πως κάθε ιατρικής μελέτης πάνω σε ανθρώπους πρέπει να προηγείται προσεκτικός υπολογισμός των προβλεπόμενων κινδύνων και κακοτοπιών που αφορούν τα εμπλεκόμενα άτομα και τις κοινότητές τους σε σχέση πάντα με τις αναμενόμενες ωφέλειες που μπορεί η ίδια ιατρική έρευνα να τους αποφέρει.

Every medical research study involving human subjects must be preceded by careful assessment of predictable risks and burdens to the individuals and communities involved in the research in comparison with foreseeable benefits to them and to other individuals or communities affected by the condition under investigation.

Διακήρυξη

Η Διακήρυξη τονίζει τη σημασία ωφέλειας έναντι κινδύνου, για τη διενέργεια ιατρικής έρευνας.

Ο λόγος risk/benefit είναι λόγος που εκτιμάται κανονικά από τους ιατρούς πριν την χορήγηση οποιασδήποτε αγωγής ή την διαδικασία μίας επέμβασης.  Δεδομένου ότι καμία επέμβαση δεν είναι τελείως ακίνδυνη, όπως και κανένα φάρμακο δεν είναι ορφανό παρενεργειών, ο κανόνας λέει πως το benefit θα πρέπει να είναι πάντα αρκετά μεγαλύτερο οποιουδήποτε risk.

H ανάλυση κινδύνου/ωφέλειας είναι επίκαιρη, καθώς το CCSVI συνιστά μία νέα αντιμετώπιση της πολλαπλής σκλήρυνσης και ταυτόχρονα μία πρωτόγνωρη περιοχή επέμβασης (σφαγίτιδες, αζύγους κλπ.).  Ως εκ τούτου, η έλλειψη τεχνογνωσίας ή η μερική κατανόηση των φλεβικών ανωμαλιών καθιστά πιθανόν τον κίνδυνο έπειτα από μία επέμβαση μεγαλύτερο από την πιθανή ωφέλεια.  Ο κίνδυνος αυτός αφορά περισσότερο μία χειρότερη επαναστένωση ή ακόμη και θρόμβωση, έπειτα από αγγειοπλαστική, και συνεπώς τη νευρολογική επιδείνωση.  Σπανιότερα, αφορά τη ζωή του ανθρώπου (θάνατος από εσωτερική αιμορραγία λόγω μεγάλης δόσης αντιθρομβωτικών, αποκόλληση στεντ και είσοδος αυτού στην κυκλοφορία του αίματος).

Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, η ασφάλεια της αγγειοπλαστικής με μπαλονάκι έχει αποδειχθεί.

Προβλήματα που προέκυψαν έπειτα από αγγειοπλαστική σε ασθενείς με σκλήρυνση καταγράφονται από τον Dr. Marian Simka ως εξής:

1.  Θρόμβωση των σφαγίτιδων έπειτα από την τοποθέτηση στεντ (1.2% των ασθενών με στεντ).

2.  Πρόβλημα με την απομάκρυνση του μπαλονιού απαίτησε τη χειρουργική διάνοιξη της μηριαίας φλέβας (1.5% των ασθενών).

3.  Μερική αποκόλληση του στεντ απαίτησε την τοποθέτηση και δεύτερου στεντ (2.3% των ασθενών με στεντ).

4.  Μερική αιμορραγία/αιμάτωμα στο σημείο εισόδου του καθετήρα.

5.  Καρδιακή αρρυθμία κατά τη διάρκεια της επέμβασης, που αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά (0.6% των ασθενών).

Τα νούμερα αφορούν 344 επεμβάσεις που διενεργήθηκαν μέχρι και το 2010 στην Πολωνία.

Επιπλοκές

Στην Ελλάδα μας αφορά προς το παρόν να πειστεί η ιατρική κοινότητα πως οι πιθανές ωφέλειες έπειτα από τη διενέργεια μίας αγγειοπλαστικής με μπαλονάκι είναι περισσότερες από την αποσιώπηση της έρευνας και τον αυθαίρετο χαρακτηρισμό της ΧΕΝΦΑ ως ανύπαρκτης.  Η ΧΕΝΦΑ έχει περισσότερους κινδύνους όταν δεν θεραπεύεται, παρά όταν θεραπεύεται.

Dr. Arata: "MS is a complication of venous hypertension".

O Dr. Arata είναι επεμβατικός Ακτινολόγος της δυτικής όχθης (Pacific Interventionalists) με περισσότερες από 500 πλέον επεμβάσεις στο ενεργητικό του.  Όπως αναφέρει, χάρη σε αυτές είδε πως "υπάρχουν ελάχιστες εξαιρέσεις στη σχέση πολλαπλής σκλήρυνσης και CCSVI".  Προς τούτο και χαρακτηρίζει την MS "επιπλοκή της αυξημένης φλεβικής πίεσης εξ αιτίας του CCSVI".  Και ναι, επιβεβαιώνει πως η πλειοψηφία των ασθενών πάσχει από βαλβίδες.

Να το πούμε χοντροκομμένα λοιπόν: η MS φαίνεται να είναι επιπλοκή των βαλβίδων των σφαγίτιδων/αζύγου κλπ., με τον ίδιο τρόπο που οι κιρσοί στα κάτω άκρα είναι επιπλοκή των βαλβίδων των φλεβών του ποδιού.  Και ενώ αντενδείκνυται η αφαίρεση βαλβίδων από τα κάτω άκρα, όταν αυτές πάσχουν, γιατί η απουσία τους δημιουργεί επιπλέον προβλήματα, στις σφαγίτιδες η μέχρι τώρα αφαίρεση των βαλβίδων έχει ανακουφίσει τους ασθενείς από τα συμπτώματα του CCSVI, όπως διαταραχές ύπνου, κόπωση, πονοκέφαλοι, γνωστικές αδυναμίες, κακή αίσθηση της θερμοκρασίας στα άκρα, και μη πλαστικότητα του εγκεφάλου (αδυναμία του εγκεφάλου να αντιπαρέρχεται τις βλάβες του).

Επαναλαμβάνει πως θεραπεία του CCSVI δε σημαίνει θεραπεία της σκλήρυνσης, και τούτο γιατί υπάρχουν συμπτώματα που δεν είναι απευθείας αποτελέσματα του CCSVI αλλά χρόνιες ζημιές στο νευρικό σύστημα.  Αυτά είναι λογικό να χρειαστούν περισσότερο χρόνο για να επανέλθουν, αν επανέλθουν.

Είναι ενδιαφέρον πως τοποθετεί την πλαστικότητα του εγκεφάλου σε σημαίνουσα θέση, καθώς τη θεωρεί το ύστατο σημείο της αυξημένης φλεβικής πίεσης λόγω CCSVI, πριν αυτό γίνει MS, όπου MS είναι η βλάβη που έχει μόνιμο χαρακτήρα.  Για να αποφευχθεί τέτοια βλάβη, ο Dr. Arata επιμένει στη σημασία της διατροφής, την οποία τροποποιεί στους ασθενείς του.

Ξεχωρίζει ως "primary CCSVI" τις ελαττωματικές βαλβίδες σε σφαγίτιδες και άζυγο.  Όταν αυτές πάσχουν, δευτερεύουσες στενώσεις μπορεί να εμφανιστούν σε ψηλότερο σημείο της φλέβας, οι οποίες όμως δεν είναι πραγματικές στενώσεις, αλλά collapse της φλέβας εξ αιτίας της βαλβίδας.  Τέτοιες στενώσεις δε χρήζουν αγγειοπλαστικής.  Οι βαλβίδες, όμως, πρέπει να απομακρύνονται όταν πάσχουν, και αυτό διαγιγνώσκεται ιδανικά με IVUS.

"Secondary CCSVI" είναι η υποπλασία ή απλασία των εν λόγω φλεβών.  Δεν είναι αντίθετος στα στεντ σε υποπλαστικά τμήματα της φλέβας, σε περιπτώσεις απλασίας όμως παραδέχεται πως δεν υπάρχει εμπειρία bypass ή μεταμόσχευσης προς το παρόν, οπότε αυτές κρίνονται αθεράπευτες σήμερα.  Αντίστοιχα, το δευτερεύον CCSVI στην άζυγο αφορά τη συμπίεση αυτής μεταξύ καρδιάς και σπονδυλικής στήλης, όπου θεωρεί πως η τοποθέτηση στεντ είναι ασφαλής.

http://www.facebook.com/note.php?note_id=495917362733&id=182832983940&ref=mf#!/note.php?note_id=495917362733

Η θεραπεία του CCSVI: νευρολογικά και αγγειολογικά συμπεράσματα

Τον Δεκέμβριο του 2009, σε περιοδικό Αγγειοχειρουργικής, ο Paolo Zamboni εξέδωσε εργασία που αποτύπωνε, εν είδει συμπερασμάτων, τα  πρώιμα αποτελέσματα των πρώτων 65 ασθενών που αυτός διέγνωσε και θεράπευσε.  Τα αποτελέσματα κρίνονται τόσο σε αγγειακό επίπεδο όσο και σε νευρολογικό, η δε εργασία του είναι διαθέσιμη με τον τίτλο:

A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.

Σε προηγούμενο άρθρο αναλύσαμε πως αυτοί οι 65 ασθενείς με MS αποτελούνταν από 35 RR, 20 SP και 10 PP, ενώ από τις φλεβογραφίες τους προέκυψαν οι τέσσερις τύποι CCSVI, όπου τύπος Α: (30% των ασθενών) στένωση αζύγου και μίας σφαγίτιδας, τύπος Β: (38%) στένωση δύο σφαγίτιδων και αζύγου, τύπος Γ: (14%) στένωση σφαγίτιδων με φυσιολογική άζυγο, και τύπος Δ: (18%) στένωση αζύγου, κατώτερων κοιλιακών φλεβών και φλεβών οσφυϊκής μοίρας, ενίοτε (50%) και σφαγίτιδας.  Οι τύποι Α και Γ δεν εντοπίστηκαν σε κανέναν από τους Primary Progressive ασθενείς, οι οποίοι στη συντριπτική πλειοψηφία τους ανήκαν στην ομάδα Δ.

Ο πρόλογος της εργασίας αναφέρει πως οι βαλβίδες των σφαγίτιδων δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς από την ιατρική, καθώς είναι το μόνο ζευγάρι βαλβίδων που μεσολαβεί ανάμεσα στην καρδιά και τον εγκέφαλο - εννοώντας, κατά την άποψή μου, πως η μοναδικότητά τους τις καθιστά δυο φορές πιο σημαντικές όταν έχουν πρόβλημα.

Ο Zamboni υπενθυμίζει πως, σύμφωνα με τη δική του μελέτη, το CCSVI εντοπίζεται σε ασθενείς με κλινικά διεγνωσμένη MS, με μέση διάρκεια της ασθένειας στον χρόνο τα 6 έτη.   Αποκλείστηκαν από την προκαταρκτική αυτή μελέτη ασθενείς που είχαν πάρει κορτιζόνη τουλάχιστο 30 ημέρες πριν, καθώς η λήψη της θα επηρέαζε τα τελικά αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής - δεν απορρίφθηκαν, ωστόσο, ασθενείς που λάμβαναν ανοσοτροποποιητικά.

Εφόσον οι ασθενείς βρέθηκαν θετικοί στο CCSVI, ο Zamboni προχώρησε σε επεμβατική φλεβογραφία και αγγειοπλαστική.  Η προσέγγισή του ήταν συντηρητική: χρησιμοποίησε πίεση μόνο 6 Atm αρχικά, τόσο για την άζυγο όσο και για τις σφαγίτιδες - δύο χρόνια μετά, η εμπειρία δείχνει πως οι σφαγίτιδες ευτυχώς αντέχουν ακόμη και περισσότερες από 20 Atm.    Για την άζυγο, η διαστολή κρατούσε από 30 έως 60 δευτερόλεπτα και επαναλαμβανόταν πολλές φορές, για τις δε σφαγίτιδες η πίεση έφτανε ακόμη και τις 18 με 20 Atm όταν υπήρχε αντίσταση στην περιοχή της βαλβίδας.

Αποτελέσματα στο επίπεδο των φλεβών: η άζυγος ανταποκρίθηκε καλύτερα στην αγγειοπλαστική, ακόμη και αν είχε προβλήματα μεμβρανών, υποπλασίας ή στριψίματος.  Η διάρρηξη των μεμβρανών ήταν 100% επιτυχής στον χρόνο, ενώ η παρουσία στριψίματος απαίτησε, σε μία περίπτωση, την τοποθέτηση στεντ.  Οι σφαγίτιδες είχαν σημαντικό ποσοστό επαναστένωσης στους έξι μήνες (47%), με κορυφαία χρονική στιγμή εμφάνισης της επαναστένωσης τον όγδοο με ένατο μήνα.

Αποτελέσματα σε νευρολογικό επίπεδο: αυτά μετρήθηκαν βάσει α.  εξέλιξης της νόσου β. αριθμού υποτροπών, γ. μαγνητικής εικονας, δ. ποιότητας ζωής.

α.  οι ασθενείς RR είχαν μέγιστη βελτίωση στους 18 μήνες, ενώ οι SP και PP είχαν κάποια οφέλη έως τους 6 μήνες, όχι όμως επιπλέον βελτίωση μέχρι τους 18.

β.  οι ασθενείς που ήταν άνευ υποτροπών έναν χρόνο πριν την επέμβαση ανέρχονταν στους 27%.  Μετά την επέμβαση, το ποσοστό αυτό ανέβηκε στο 50%.  Είναι χαρακτηριστικό πως δε βίωσαν υποτροπή μόνο αυτοί που απεκατέστησαν το CCSVI επιτυχώς.

γ.  Το ποσοστό των ασθενών με ενεργές εστίες στη μαγνητική μειώθηκε από 50% σε 12%.

δ.  πνευματικές και σωματικές δεξιότητες βελτιώθηκαν σημαντικά στους RR, ενώ ήταν περιορισμένη η βελτίωση των SP και PP.

Η επέμβαση αποδείχτηκε ασφαλής και ανεκτή.  Τη χρονική στιγμή της έκδοσης της εργασίας, δεν είχε αποδειχθεί η εμβρυολογική προέλευση αυτών των ανωμαλιών.  Η ύπαρξή τους λειτουργεί ως υπόθεση για την δράση του CCSVI ως ανωμαλίας που πυροδοτεί την MS.

Μία σπάνια ανωμαλία των PP, η αγενεσία των φλεβών της οσφυικής μοίρας, θεωρήθηκε αθεράπευτη - τα σημαντικότερα, άλλωστε, προβλήματα των PP βρίσκονται στην σπονδυλική στήλη, η οποία αποχετεύεται από τις φλέβες που πάσχουν.

Η εργασία υπενθυμίζει πως οι στενώσεις/βλάβες είναι συνδυασμένες, πάσχουν, δηλαδή, περισσότερα του ενός "κλαδιά" του "φλεβικού δέντρου".  Τουλάχιστο για τον εγκέφαλο, έχει δειχθεί πως υπάρχει καθυστέρηση στον χρόνο απομάκρυνσης του αίματος.  Οι εστίες του νωτιαίου μυελού είναι διαφορετικές, και για αυτές υπάρχει κατατοπιστική περιγραφή από τον Dr. Schelling σε σχετική υποενότητα στη φλεβική θεωρία στο μπλογκ μας.