Τυφλή μελέτη εντοπίζει το CCSVI μόνο σε ασθενείς με σκλήρυνση

Prevalence of chronic cerebrospinal
venous insufficiency in multiple sclerosis: a
blinded sonographic evaluation

Όταν ιταλοί έκαναν υπέρηχο βάσει πρωτοκόλλου Zamboni σε 112 ασθενείς με σκλήρυνση έναντι 67 υγιών, βρήκαν πως κανείς υγιής δεν ήταν θετικός στο CCSVI, το οποίο εντοπίστηκε στο 59.8% των ασθενών με σκλήρυνση.

Το κριτήριο που συχνότερα εντοπίστηκε στους ασθενείς με σκλήρυνση και CCSVI ήταν η παλίνδρομη ροή στις σφαγίτιδες και τις σπονδυλικές φλέβες.  Στους υγιείς ενοπίστηκαν μεμονωμένα κριτήρια, όχι περισσότερα του ενός, αλλά καμία βαλβιδική ανωμαλία.

Μία τέτοια συσχέτιση που προέρχεται μάλιστα από τυφλή μελέτη είναι ισχυρή και δε μπορεί να αγνοηθεί.

Η φυσική πορεία του CCSVI δεν είναι σταθερή.

Αλλά έχει σκαμπανεβάσματα.  Έτσι λέει ο υπέρηχος.  Δηλαδή, το CCSVI είναι τόσο δυναμικό που σε κάποιους ασθενείς που το βρήκαν αρχικά, δεν το ξαναβρήκαν στον επαναληπτικό υπέρηχο 16 εβδομάδες μετά, ή σε κάποιους που δεν το βρήκαν πρώτα, το βρήκαν στον δεύτερο υπέρηχο.

Ό,τι κι αν σημαίνει αυτό, δε με εκπλήσσει.  Είτε σημαίνει, δηλαδή, πως ο υπέρηχος έχει διαπιστωμένη αδυναμία να διαγνώσει το CCSVI, είτε σημαίνει πως το CCSVI μεταβάλλεται στον χρόνο.  Για την ακρίβεια, για το πρώτο είμαι/είμαστε βέβαιη/-οι.  Για το δεύτερο, έχω τις απορίες μου.  Αν έκανα υπέρηχο δέκα χρόνια πριν, θα μου το έβρισκε; Αν έκανα φλεβογραφία τότε; Ή, στο διάστημα της ύφεσης στο οποίο ένιωθα πολύ καλά, τί θα έδειχνε ο υπέρηχος και τί η φλεβογραφία;

Δε νομίζω πως η παρούσα έρευνα αποδεικνύει τη μη ύπαρξη του CCSVI.  Αποδεικνύει πως δε μπορείς να βασίσεις καμία κλινική μελέτη σε υπέρηχο, και καταδεικνύει τη δυναμική φύση της φλεβικής παθολογίας.  Η ίδια η σκλήρυνση, τουλάχιστο τα πρώτα χρόνια, σου δίνει διαστήματα κατά τα οποία νιώθεις περδίκι.

Αυτό που έκαναν οι ερευνητές, για να καταλάβετε, είναι να χρησιμοποιήσουν υπέρηχο για να εξετάσουν τυφλά τους ίδιους ασθενείς και υγιείς, δύο φορές, σε διάστημα 4 μηνών περίπου.  Έτσι, προέκυψε το παράδοξο οι 3 από τους 5 ασθενείς με MS που είχαν διαγνωστεί με CCSVI στον πρώτο υπέρηχο, να μην έχουν πια CCSVI στον δεύτερο, και δύο ασθενείς που δεν είχαν χαρακτηριστεί θετικοί στο CCSVI την πρώτη φορά, να διαγνωσθούν τη δεύτερη.  Ούτως ή άλλως, στάθηκε αδύνατο για τον πρώτο υπέρηχο να εντοπίσει το CCSVI σε περισσότερους από 5 από τους 52 ασθενείς με σκλήρυνση συνολικά, αν και ταυτόχρονα δεν το βρήκε σε κανέναν υγιή.

The Fluctuating Natural Course of CCSVI in MS Patients and Controls, a Prospective Follow-Up.

Παραλλαγές στις σφαγίτιδες των ασθενών με MS κατά την κίνηση του κεφαλιού

Cross-sectional area variations of internal jugular veins during supine head
rotation in multiple sclerosis patients with chronic cerebrospinal venous
insufficiency: a prospective diagnostic controlled study with duplex ultrasound
investigation

Στο πρωτόκολλο υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI δεν προβλέπεται η εξέταση των σφαγίτιδων φλεβών με κίνηση του λαιμού.  Κατά Ζαμπόνι, η διάγνωση με υπέρηχο πραγματοποιείται σε όρθια και καθιστή θέση, με το κεφάλι στο κέντρο.

Κατά τη διάρκεια φλεβογραφιών, ζητείται ενίοτε από τον ασθενή να στρέψει το κεφάλι 90 μοίρες αριστερά ή δεξιά για εκτίμηση της στένωσης.  Σε αυτές τι συνθήκες φάνηκε πως μεταβάλλεται το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας φλέβας.  Το δεδομένο αυτό οδήγησε στην ανάγκη εκπόνησης μίας έρευνας μεταξύ υγιών και ασθενών, προκειμένου να διερευνηθεί αν μεταβάλλεται αντίστοιχα και στους υγιείς, αν είναι μέρος, δηλαδή, της φλεβικής φυσιολογίας.

Στην παρούσα έρευνα με Doppler των Ιταλών μελετήθηκαν 313 ασθενείς με σκλήρυνση και CCSVI, και 298 υγιείς.  Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας αξιολογήθηκε στην όρθια και καθιστή θέση, και στις δύο ομάδες, τόσο με όσο και χωρίς στροφή του κεφαλιού.

Το ξεκάθαρο αποτέλεσμα ήταν πως σημαντικές διαφοροποιήσεις στο εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας πριν και μετά τη μετατόπιση του κεφαλιού 90 μοίρες εντοπίστηκαν μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Εκτός αυτού, μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εντοπίστηκε μία νέα μορφολογία σφαγίτιδας φλέβας, όμοιας με κλεψύδρα: στενή στην περιοχή J2, και διεσταλμένη στην περιοχή J1 και J3 (βαλβίδα).  Η συγκεκριμένη  μορφολογία φλέβας θα μπορούσε να ήταν αποτέλεσμα πτώσης (collapse) των τοιχωμάτων της σφαγίτιδας στο κέντρο, εξ αιτίας βλάβης στο ίδιο το τοίχωμα - παλαιότερες παρατηρήσεις ερευνητών υποστήριξαν μετάλλαξη του κολλαγόνου των σφαγίτιδων στους ασθενείς με σκλήρυνση από κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ (διατηρεί ελαστικότητα) σε τύπου Ι (άκαμπτο).  Ταυτόχρονα, η κεντρική περιοχή της φλέβας J2 που παρουσιάζει μείωση διατομής είναι και η περιοχή με τη μεγαλύτερη μυική πίεση εξωτερικά, και η περιοχή με τα λιγότερα παράπλευρα, αφού η περιοχή J3 αποχετεύεται, σε περίπτωση στένωσης, από τις εξωτερικές ή πρόσθιες σφαγίτιδες, ενώ η J1 από τις φλέβες του θυρεοειδούς.  H αύξηση, συμπερασματικά, του εμβαδού διατομής κατά την κίνηση του κεφαλιού που παρατηρήθηκε μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εξυπηρετεί, προφανώς, τη διευκόλυνση της ροής στην περιοχή J2, της οποίας η σύμπτωση των τοιχωμάτων παρατηρήθηκε επίσης μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Πεποίθηση των ερευνητών είναι πως η αρχική αιτία της μεταβολής της ποιότητας των τοιχωμάτων, που προκαλεί ανελαστικότητα, είναι συγγενής ανωμαλία του κολλαγόνου.  Μία ιστολογική επιβεβαίωση αυτού του ισχυρισμού θα αρκούσε να αποδείξει την υπόθεσή τους, βοηθώντας το CCSVI να βρεθεί εκεί που ανήκει χρονικά και αιτιακά: πριν την έναρξη της MS.

Επεμβατικές και μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές στο CCSVI

Να ξεκαθαρίσουμε κάτι.

Εφόσον η φλεβική μορφολογία δεν έχει μελετηθεί ποτέ επαρκώς ώστε να γνωρίζουμε ακριβώς τί είναι φυσιολογικό, τί παραλλαγή του φυσιολογικού και τι παθολογικό, δε μπορούμε να μιλάμε για φλεβικά ευρήματα ως ευρήματα άνευ σημασίας.  Εκ των προτέρων, κανείς νευρολόγος ή όποιος άλλος δε μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα η ΧΕΝΦΑ να προκαλεί σκλήρυνση.  Αυτό που μπορεί να πει μόνο είναι πως ακόμη δεν έχει αποδειχθεί, και τουλάχιστο να δεχθεί πως υπάρχει μία κατάσταση, η ΧΕΝΦΑ, η οποία, και ανεξάρτητα από τη σκλήρυνση, αξίζει να μελετηθεί.  Αυτός ο μίνι πρόλογος αφορά τον κάθε γιατρό εκεί έξω που με περισσή βεβαιότητα δηλώνει πως σε καμία περίπτωση η ΧΕΝΦΑ δεν σχετίζεται αιτιολογικά με τη σκλήρυνση, και πως οι επεμβάσεις κρίνονται επικίνδυνες για την ακεραιότητα των ασθενών - όση τους απόμεινε, βέβαια, μετά τα Tysabri, Gilenya, και δε συμμαζεύεται.

Αυτό στο οποίο θα συμφωνήσουμε είναι πώς να βρούμε το λιγότερο επεμβατικό, αλλά περισσότερο αξιόπιστο μέσο προκειμένου να καταδείξουμε πως η ύπαρξη της ΧΕΝΦΑ εμφανίζει και επαναληψιμότητα και αντικειμενικότητα.  Οι συγγραφείς της παρακάτω εργασίας επιχειρούν να αναλύσουν τα υπέρ και τα κατά κάθε επεμβατικής και μη επεμβατικής μεθόδου διάγνωσης του CCSVI, οι οποίες περιλαμβάνουν τα εξής: υπέρηχο, μαγνητική φλεβογραφία, αξονική, πληθυσμογραφία, από τη μία πλευρά, και επεμβατική φλεβογραφία, ενδοαγγειακός υπέρηχος από την άλλη.

The role of noninvasive and invasive diagnostic imaging techniques for detection of extra-cranial venous system anomalies and developmental variants

Είναι προφανές (ανοίξτε τα tables για να δείτε τις συγκρίσεις) πως από τα μη επεμβατικά υπερτερεί η πληθυσμογραφία, ενώ από τα επεμβατικά ο IVUS.  Eίναι ακόμη προφανέστερο πως θα χρειαζόμαστε έναν συνδυασμό εργαλείων για να διαγνώσουμε το CCSVI.  Πόσο φτωχός, συνεπώς, είναι κάθε αντίλογος που βασίζεται στο επιχείρημα ότι "ο υπέρηχος δε βρίσκει CCSVI σε όλους τους ασθενείς".

Πώς πείθεις όμως έναν ασθενή ή έναν γιατρό να παραπέμψει τον ασθενή σε επεμβατική μέθοδο, όταν η μη επεμβατική μέθοδος δε σου έχει δώσει ενδείξεις για ΧΕΝΦΑ? Εδώ οι υποψιασμένοι ασθενείς δε χρειάζονται "παραπεμπτικό".  Κατανοούν πως η ίδια η ιστορία της σκλήρυνσης βασίζεται σε αυθαίρετες περιγραφές εστιών που δεν ξέρουμε τί δείχνουν, παρά μόνο ξέρουμε να τις μετράμε.  Οι υποψιασμένοι ασθενείς πάνε μόνοι τους στο βήμα 2 και ζητάνε φλεβογραφία με IVUS, και αν έχουν επιδείνωση μετά την αγγειοπλαστική δεν ακούνε κανέναν υπέρηχο, παρά μόνο έναν έμπειρο στον IVUS γιατρό.  Οι μη υποψιασμένοι, δυστυχώς, αν δε βρουν ενδείξεις στον υπέρηχο δεν κάνουν τίποτα.

Πέντε χρόνια μετά την ανακάλυψη της ΧΕΝΦΑ, παραμένει θέμα το πώς τη διαγιγνώσκεις με ασφάλεια και αξιοπιστία.  Ωστόσο τα πράγματα είναι ακόμη πιο δύσκολα αν πρέπει να θεωρήσουμε τη ΧΕΝΦΑ αποκλειστική πάθηση των ασθενών με σκλήρυνση.  Οι νευρολόγοι ζητάνε μοναδική εμφάνιση της ΧΕΝΦΑ σε ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά φοβάμαι πως θα αποδειχθεί το αντίθετο: πως η "σκλήρυνση" είναι μία μόνο από τις εκφάνσεις της ΧΕΝΦΑ.  Το πρόβλημα, φυσικά, δεν είναι της ΧΕΝΦΑ, αλλά της σκλήρυνσης και του πώς αυτή ορίστηκε ιστορικά.  Απλά επειδή οι νευρολόγοι προηγούνται, στον χρόνο, στην αντιμετώπιση αυτού που οι ίδιοι ονομάζουν "σκλήρυνση", επηρεάζεται η γνώση και η κατανόηση της ΧΕΝΦΑ σήμερα.

Ωστόσο, επειδή μιλάμε για IVUS, να επιμείνουμε πως και ο ενδοαγγειακός υπέρηχος δεν είναι εύκολος στη χρήση του - δε σημαίνει δηλαδή πως επειδή πήγες σε γιατρό που έχει IVUS έλυσες και το πρόβλημα.  Ο IVUS δίνει ψευδώς θετικές διαγνώσεις στα χέρια ενός άπειρου γιατρού.  Στα χέρια ενός έμπειρου γιατρού είναι, όμως, το ιδανικό εργαλείο για την ανίχνευση ενδοαυλιακών ανωμαλιών, αυτών που κυρίως αφορούν τη ΧΕΝΦΑ, και για την απεικόνιση της φλέβας σε 360 μοίρες, καθώς και τον ακριβή προσδιορισμό του ποσοστού στένωσης ή πάχυνσης των τοιχωμάτων.

Δρ. Bavera - University of Milan

Training and Learning Curve in Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency Assessment

"Μετά από 30 χρόνια εμπειρίας ως αγγειοχειρουργός και διαγνωστής, μπορώ να σχολιάσω τη δουλειά των συγγραφέων, γιατί έπειτα από 1500 εξετάσεις πάνω στην έρευνα για το CCSVI, έχω αντιστοιχίσει το 90% των ανωμαλιών με τους ασθενείς με σκλήρυνση".

Ο Δρ. Bavera σχολιάζει εργασία των McAuliffe and Kermode, με τίτλο “Mystery of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Identical Venographic and Ultrasound Findings in Patients with MS and Controls”, στην οποία κανείς ασθενής με σκλήρυνση δεν πληροί στον υπέρηχο δύο κριτήρια θετικά για το CCSVI, ενώ επίσης στενώσεις βρέθηκαν και σε υγιείς.  Η θέση του Bavera είναι πως οι παραπάνω συγγραφείς δεν τήρησαν κανένα πρωτόκολλο διάγνωσης, από αυτά που έχουν συμφωνηθεί για το CCSVI, δεν έλαβαν ούτε σχετική εκπαίδευση, δεν ξεπέρασαν την καμπύλη εκμάθησης, και δε μπορούν να συγκρίνουν τον υπέρηχο με την επεμβατική φλεβογραφία.

Mystery of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Identical Venographic and Ultrasound Findings in Patients with MS and Controls.

'Ετσι είναι δυστυχώς.  Για κάθε μία εργασία με υπέρηχο που δε βρήκε CCSVI σε κανέναν ασθενή, αλλά το βρήκε σε έναν υγιή περαστικό τυχαία, θα υπάρχει μία εργασία στην οποία ο IVUS βρήκε πολλαπλές ανωμαλίες σε κάθε ασθενή με πολλαπλή σκλήρυνση.  Αλήθεια, δεν ξέρω γιατί ακόμα μιλάμε για υπέρηχο.  Για να χάνουμε χρόνο, μάλλον.

To CCSVI υπάρχει

"Το CCSVI, όπως περιγράφεται στη βιβλιογραφία, υπάρχει όντως.  Αν αφήσουμε στην άκρη την επίδραση της ενδοκρανιακής ροής για τη διάγνωση (ένα κριτήριο που είναι, επιπλέον, πολύ αμφιλεγόμενο στη βιβλιογραφία), υπάρχει μία απόλυτη συσχέτιση των ευρημάτων, όταν η εξέταση του υπερήχου εκτελείται από τον ίδιο ακτινοδιαγνωστή.  Είναι ώρα να διαλύσουμε τον μύθο πως ο υπέρηχος είναι μία υπερβολικά επιρρεπής σε λάθη μέθοδος για τη διάγνωση του CCSVI.  Ένας εκπαιδευμένος σε αυτή τη νέα μέθοδο χειριστής πρέπει να είναι ικανός να πάρει διαγνωστικές εικόνες, ανεξάρτητα από τον εξοπλισμό που χρησιμοποιεί".

Μεμβράνες, στενώσεις βαλβίδας και septa ανιχνεύθηκαν εύκολα και με επαναληψιμότητα,. σε τρεις διαφορετικές απεικονίσεις στους ίδιους ασθενείς με CCSVI.

Dispelling the myth

Ιταλική πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης: η συχνότητα εμφάνισης του CCSVI στην MS - λογική, σχεδιασμός και μεθοδολογία της COSMO

Italian multicentre observational study of the prevalence of CCSVI in multiple sclerosis (CoSMo study): rationale, design, and methodology.

"Είναι σημαντικό να υπογραμμίσουμε πως μόνο αφού δειχθεί μία συσχέτιση μεταξύ του CCSVI και της MS μπορεί κανείς να προχωρήσει στην πραγματοποίηση ελεγχόμενων μελετών για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της επεμβατικής θεραπείας ως επιπρόσθετη θεραπεία για τη σκλήρυνση", λένε όσοι υπογράφουν την παραπάνω εργασία.  "Ο σκοπός της μελέτης COSMO, που πήρε το όνομά της από το ιταλικό “CCSVI: studio Osservazionale Sclerosi Multipla e OND”, είναι να τερματίσει το φλέγον ντιμπέιτ που προέκυψε τα τελευταία χρόνια και να παράσχει μία κατάλληλη απάντηση στο αν το CCSVI σχετίζεται ή όχι με την MS".

Με την προσφυγή σε οριστικές δηλώσεις, η μελέτη COSMO επιθυμεί να "τερματίσει" μία αναζήτηση που οι ίδιοι οι επεμβατικοί έχουν μόλις αρχίσει να προσπαθούν να λύσουν μεταξύ τους, και μάλιστα επιχειρεί να την λύσει μέσω υπερήχου, όταν οι επεμβατικοί βρίσκουν όλο και περισσότερα ευρήματα όσο πιο επεμβατικά ψάχνουν τους ασθενείς, π.χ. IVUS.  Θαυμάζω το μεγαλεπήβολο σχήμα της COSMO, αλλά γιατί είναι βέβαιοι πως το CCSVI διαγιγνώσκεται αυστηρά και πάντα με υπέρηχο;  Αντίστροφα: εσύ, αν ήσουν ασθενής, και συμμετείχες στη μελέτη, και σε έβγαζαν αρνητικό στο CCSVI, θα γύριζες σπίτι σου και στις ενεσούλες σου;

Ωραία η συγκέντρωση του υλικού τους: ασθενείς με όλους του τύπους σκλήρυνσης έναντι υγιών, και έναντι ασθενών άλλων δύο κατηγοριών, πρώτα αυτών που πάσχουν από νευροεκφυλιστικές ασθένειες όπως η Parkinson's και η ALS, και δεύτερον αυτών που πάσχουν από φλεγμονώδεις ασθένειες του ΚΝΣ (neuromyelitis optica (NMO), acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), encephalitis, neurolupus).  Πολύ ωραίο δείγμα ασθενών, δηλαδή, για να εξεταστούν με επεμβατική φλεβογραφία, και όχι με υπέρηχο, και να λυθεί και η δική μας απορία σχετικά με το πού και πόσο συχνά εμφανίζεται το CCSVI.

Δε μπορεί να πει αυτή η μελέτη αν το CCSVI σχετίζεται σοβαρά με την MS, όταν - θυμηθείτε τον Siskin - το 99% των ασθενών με MS που βγαίνουν αρνητικοί στον υπέρηχο έχουν τουλάχιστο μία αγγειακή ανωμαλία στην επεμβατική φλεβογραφία, ή όταν, σύμφωνα με τον Sclafani, μόνο ο IVUS, ούτε καν η απλή επεμβατική φλεβογραφία, μπορεί να ανιχνεύσει κάποιες ανωμαλίες της αζύγου.  Ωστόσο, οι εν λόγω γιατροί θεωρούνται προκατειλημμένοι, με αντικρουόμενα συμφέροντα.

Η aliki στο φόρουμ πόσταρε ένα σωρό πληροφορίες γύρω από την COSMO, ίσως μπορεί κάποιες να μας συνοψίσει κι εδώ.

CCSVI και ήπια MS.

Τον σεβασμό σας, παρακαλώ, ακολουθεί εργασία νευρολόγων από Αυστραλία, θέλω να είστε σοβαροί και στιγμή να μην χλευάσετε.

Chronic cerebrospinal venous insufficiency is not more prevalent in patients with mild multiple sclerosis: a sonographer-blinded, case-control ultrasound study

Καλά σκέφτηκαν τα παιδιά.  Σου λένε, "αν το CCSVI είναι αιτία της σκλήρυνσης, θα πρέπει να είναι ορατό και σε ασθενείς με EDSS χαμηλότερο του 2, ασθενείς με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο ή ήπια υποτροπιάζουσα σκλήρυνση, τόσοι και τόσοι κάνουν υπέρηχο και (δεν) το βρίσκουν, ας κάνουμε και εμείς να αποδείξουμε πως το CCSVI δεν υπάρχει αρχικά".

Πράγματι, και αυτολεξεί, έδειξαν πως

"Εβδομήντα ζευγάρια ασθενών-υγιών συγκεντρώθηκαν, με 11 άντρες και 59 γυναίκες σε κάθε ομάδα.  Μόνο ένας υγιής ικανοποιούσε τα κριτήρια CCSVI κατά Zamboni.  Ωστόσο, 19 ασθενείς και 13 υγιείς είχαν ανωμαλίες σαν αυτές που περιέγραψε ο Zamboni.  Η διαφορά, ανάμεσά τους, ήταν η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σε ασθενείς μίας αριστερής στενωμένης σφαγίτιδας, με εμβαδό διατομής μικρότερο του 0.3 cm2.  H διαφορά αυτή εξαλείφθηκε με τη χρήση πιο αυστηρού ορισμού της στένωσης.  Επιπλέον ανάλυση έδειξε πως υπήρχαν παραλλαγές της βαλβίδας σε εφτά ασθενείς και έναν υγιή.  Τα ευρήματά μας υποδεικνύουν πως το CCSVI, σύμφωνα με τα υπερηχολογικά κριτήρια Zamboni, δε βρίσκεται σε κλινικά μεμονωμένα επεισόδια και ήπια υποτροπιαζουσα σκλήρυνση, ένδειξη πως το CCSVI δεν έχει αιτιακό ρόλο στην MS.  Ωστόσο βρήκαμε εμφανείς παραλλαγές της σφαγίτιδας σε ασθενείς και με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο και με ήπια σκλήρυνση, γεγονός που χρήζει περαιτέρω έρευνας".

Τελικά παιδιά βρήκατε ή δε βρήκατε κάτι;  Έχετε ταλέντο να μας μπερδεύετε.

Μετα-ανάλυση των ερευνών για το CCSVI

aac-Dr. Salvatore Sclafani

Ξεχάστε ξανά τον υπέρηχο.  Αν έχετε βέβαιη σκλήρυνση, έχετε εξαιρετικά υψηλές πιθανότητες να έχετε CCSVI.  Oι δεκατρείς μελέτες με επεμβατική φλεβογραφία σε ασθενείς με σκλήρυνση βρήκαν το CCSVI σε ποσοστά από 92.3% έως 100% των ασθενών με σκλήρυνση.

(Ευχαριστούμε τον Dr. Sclafani που τα συγκεντρώνει σε δέκα σελίδες και μας τα διαθέτει)

Οι δεκαοκτώ μελέτες με υπέρηχο παρουσιάζουν ασυνεπή, μεταξύ τους, αποτελέσματα, ωστόσο η γενική τάση παραμένει υπέρ του εντοπισμού του CCSVI σε ασθενείς με σκλήρυνση έναντι των υγιών.

Το ίδιο ασυνεπείς είναι και οι μελέτες με μαγνητική φλεβογραφία.  Ως εκ τούτου, προκύπτει η ανάγκη ενός εξειδικευμένου "φλεβικού" πρωτοκόλλου για τη διάγνωση του CCSVI.

Για να φτάσει να πάθει σκλήρυνση ένας ασθενής, αν η διάγνωση που πήρε είναι σωστή, σημαίνει ότι έχει CCSVI.  Αν ο υπέρηχος δεν το βρίσκει, αυτό δε σημαίνει πως το CCSVI δεν υπάρχει.  Κανείς γιατρός δεν επιμένει στον υπέρηχο, όταν μπορεί να πραγματοποιήσει φλεβογραφία.  Αυτό πρέπει να εμπεδωθεί στις συνειδήσεις των ασθενών με σκλήρυνση, που μπορεί να έτυχε να έχουν αρνητικό υπέρηχο στο CCSVI: η μετα-ανάλυση παραπάνω συμπεραίνει πως η φλεβογραφία, σε ποσοστό άνω του 90%, θα τους έβγαζε θετικούς στο CCSVI.

Ο IVUS στη διάγνωση και θεραπεία του CCSVI

Αντί για κυριακάτικη εφημερίδα, διαβάστε την εικοσασέλιδη εργασία του Dr. Salvatore Sclafani πάνω στη σημασία του IVUS και τις ενδοαυλιακές ανωμαλίες του CCSVI.

Sclafani

Για όσους είναι κουρασμένοι να το ξεψαχνίσουν, μπορώ να απομονώσω τυχαία κάποιες προτάσεις, για να καλύψω όλο το κείμενο:

"Η επεμβατική φλεβογραφία παραμένει ο χρυσός κανόνας για την απεικόνιση των σφαγίτιδων φλεβών, καθώς και της αζύγου, μίας φλέβας που δε μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά ούτε με μαγνητική φλεβογραφία, ούτε με αξονική, ούτε με υπέρηχο".

"Η επεμβατική φλεβογραφία δυσκολεύεται επίσης να αναγνωρίσει ενδοαυλιακές παθολογίες, γιατί η πυκνότητα του σκιαγραφικού υγρού μπορεί να υπερκαλύψει τα ευρήματα.  Επιπλέον, ο φλεβογραφικός καθορισμός του μεγέθους των φλεβών είναι υποκειμενικός, και μπορεί να παραπλανεί αν δεν υπάρχουν πολλαπλές ακεικονίσεις, ώστε να εκτιμηθεί αυτό το χαρακτηριστικό".

"Αυτή (του ενδοαγγειακού υπερήχου) η κομψή ανάλυση των διαστάσεων των αγγείων επιτρέπει ακριβέστερη επιλογή του μεγέθους του μπαλονιού, μειώνοντας συνεπώς τον κίνδυνο τραυματισμού και παρέχοντας αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική".

"Ο IVUS είναι επίσης χρήσιμος στην αξιολόγηση παροδικών στενώσεων, στενώσεων που δεν είναι σταθερές, αλλά εξαρτώνται από τη φυσιολογία".

"Τέλος ο IVUS παρέχει μία άριστη μεθοδολογία για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής ή βαλβιδοπλαστικής.  Η απομάκρυνση των ακίνητων βαλβίδων φαίνεται ιδιαίτερα καλά στον IVUS".

"H εκτίμηση όλων των βαλβιδικών δομών είναι πολύ σημαντική, καθώς η πλειοψηφία των ανωμαλιών βρίσκονται στην περιοχή της βαλβίδας, και οι περισσότερες ανωμαλίες είναι κακοφτιαγμένες βαλβίδες".

Ο γιατρός αναλύει πώς αντικατοπτρίζονται στον IVUS διαφορετικά οι ανωμαλίες των φλεβών - membranes, septums, webs, hypoplasias etc.  Το σημαντικό είναι ότι μόνο ο IVUS δίνει ένα αντικειμενικό μέγεθος επιτυχίας της αγγειοπλαστικής, και η χρήση του πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη.

Κάτι άλλο που καταφέρνει ο IVUS είναι να διακρίνει πότε οι ολικές στενώσεις είναι εμβρυολογική υποπλασία ή ενδοαυλιακή φλεγμονή - η τελευταία, σύμφωνα με τον Scholbach, αν θυμάστε, είναι πιθανή σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια, στους οποίους η αρχική διαστολή μίας φλέβας, προκειμένου να φιλοξενήσει τον υπερβάλλοντα όγκο αίματος, καταλήγει σε φλεγμονή και πάχυνση των τοιχωμάτων της, και τελικά σε μείωση της διατομής της, εικόνα που θα έμοιαζε με υποπλασία:

Long luminal narrowings may be caused by hypoplasia, intimal hyperplasia, post-thrombotic recanalization, or perivenous inflammatory processes. Venographic appearance of these entities can be virtually indistinguishable. When the luminal diameter is completely collapsed, differentiation of these abnormalities can be impossible. While IVUS may have theoretical advantages over venography in evaluating some of these conditions, there is little data published in the literature on this subject in general and none as it relates to CCSVI or jugular veins.  However, IVUS has the potential to differentiate these problems, based upon the echogenicity of the offending pathology. Hypoplasia shows a narrow lumen but the echogenicity of the wall may be normal.

Να μια ιδέα: θα μπορούσαν, σε προχωρημένους ασθενείς, ευρήματα τύπου υποπλασίας να είναι, στην πραγματικότητα, επιδεινωμένο με τον χρόνο CCSVI - φλέβες που χάνουν, δηλαδή, την ελαστικότητα και διατομή τους, λόγω φλεγμονής;

Για άλλη μία φορά, το συμπέρασμα που βγαίνει είναι πως ο απλός υπέρηχος και η απλή φλεβογραφία είναι ανίσχυρα να ορίσουν το CCSVI με τον τρόπο που το κάνει ο IVUS, που είναι ο μόνος που εγγυάται καλύτερη διάγνωση, προσεκτικότερο μπαλονάρισμα, αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική.

Η σχέση του CCSVI με τους τύπους της νόσου και την αναπηρία

Η τυφλή εξέταση με υπέρηχο που πραγματοποίησε η ομάδα του Buffalo (Zivadinov) το 2010 ήταν σημαντικά υπέρ της ύπαρξης του CCSVI στους ασθενείς με σκλήρυνση (56.1%), αν και δύο κριτήρια Zamboni στον υπέρηχο διέθετε και το 22.7% των υγιών.

Από εκείνους τους 499 συμμετέχοντες, η ομάδα του Buffalo πήρε μόνο τους ενήλικες ασθενείς με σκλήρυνση, για να αξιολογήσει αν το σύνδρομο συνδέεται με τους διάφορους τύπους της νόσου ή την κλινική εικόνα των ασθενών.  Η έρευνα κυκλοφόρησε χθες.

Clinical correlates of chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple
sclerosis

181 ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή, 80 με τη δευτεροπαθώς προϊούσα και 12 με την πρωτοπαθώς προϊούσα απαρτίζουν τη μελέτη.  Όπως φάνηκε, υπήρχε μία ευθεία σχέση ανάμεσα στην ύπαρξη του CCSVI και τη δευτεροπαθώς προϊούσα σκλήρυνση.  Δεν ανιχνεύθηκε σχέση ανάμεσα στο CCSVI και την κλινική εικόνα της αναπηρίας (EDSS μεγαλύτερο του 4), αλλά σχέση ανάμεσα στο CCSVI και τη λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους (brainstem).

Εικάζουν πως το CCSVI επιδεινώνεται με τον χρόνο, και οι αρχικά ανεπαρκείς βαλβίδες ή μεμβράνες γίνονται χειρότερες με το γήρας ή την εξέλιξη της νόσου.  Ωστόσο, η μη συσχέτιση του CCSVI με την αναπηρία αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο, για την ομάδα του Buffalo, να αποτελούν τελικά οι στενώσεις:

α.  καλοήθεις ανατομικές παραλλαγές

β.  συνέπεια της καθυστερημένης ροής λόγω της συνολικής υποαιμάτωσης του εγκεφάλου (chicken egg situation: ποιός προκαλεί την αρχική υποαιμάτωση; μήπως το ίδιο το CCSVI? ή, όπως θα ισχυριστεί ο νευρολογικός αντίλογος, η παρουσία φλεγμονών; και τί προκαλεί της φλεγμονές; όχι το CCSVI? η επίθεση του ανοσοποιητικού;)

γ.  αλλαγές στα φλεβικά τοιχώματα λόγω της αρχικής φλεγμονώδους αντίδρασης (και αυτό το επιχείρημα είναι νευρο-φιλικό: η αυτοάνοση αντίδραση, η υπαίτια για τη φλεγμονή, προκαλεί και αλλαγές στα φλεβικά τοιχώματα στις φλέβες που απομακρύνουν το αίμα από τις περιοχές της φλεγμονής).

Κατά τη γνώμη μου, η ομάδα του Buffalo εξαντλεί τον συντηρητισμό και τη μετριοπάθειά της, και καλά κάνει.  Αλλά έχει περισσότερες πιθανότητας να αποδειχθεί πως το CCSVI είναι μία ανατομική παραλλαγή που δεν προκαλεί αμέσως αιμοδυναμικές διαταραχές, αλλά εξελίσσεται στον χρόνο: η ίδια η παλινδρόμηση ευνοεί την έκφραση προθρομβωτικών παραγόντων που κάνουν μία αρχική ήπια στένωση σφοδρότερη, όσο περνάει ο καιρός, επιδεινώντας έτσι το ίδιο το CCSVI, αλλά και καθιστώντας πιθανή την εκδήλωση συμπτωμάτων, όπως ένας πονοκέφαλος ή μία MS.  Επιπλέον, δεν ξέρω πώς η δική τους θεωρία, με το CCSVI να παρουσιάζεται πιθανόν και ως συνέπεια της MS, εξηγεί ευρήματα όπως απλασίες ή υποπλασίες, ή την παρουσία του CCSVI σε "υγιείς".  Και φυσικά, το γεγονός ότι το CCSVI δε βρέθηκε θετικά συσχετισμένο με την αναπηρία σημαίνει, πιθανόν, πως στον πολυπαραγοντικό χαρακτήρα της νόσου ταιριάζει μια χαρά ο παράγοντας δίαιτα, ή άλλοι παράγοντες, όπως ιοί, οι οποίοι συσχετίζονται επίσης με MS, και οι οποίοι πιθανόν οδηγούν σε νέα επιδείνωση μία χαλασμένη βαλβίδα, και σε περαιτέρω επιδείνωση την MS.  Προσωπικές σκέψεις.

Γιατί "όχι στον υπέρηχο";

Έχει ειπωθεί ξανά σε αυτό το blog, με αναφορά στη νευρολογική κοινότητα που το διατύπωσε, πως "θεραπεία" της σκλήρυνσης λογίζεται μόνο εάν η νόσος έχει πέσει σε κλινική και μαγνητική ύφεση για τουλάχιστο δεκαπέντε χρόνια - εξαιρουμένων των εγκαταστημένων βλαβών.

Υποθέτω πως το πρώτο δείγμα ασθενών που θα υποβληθεί σε αγγειοπλαστική στα πλαίσια μίας τυφλής μελέτης θα είναι αυτό το οποίο θα πληροί τα κριτήρια για να πείσει τη νευρολογική κοινότητα, δεκαπέντε χρόνια μετά, πως η αγγειοπλαστική δε βοηθάει απλά δυο τρία συμπτώματα της σκλήρυνσης, αλλά φρενάρει την εξέλιξη, πως, συνεπώς, το CCSVI είναι η αναγκαία αιτία για τη "σκλήρυνση".

Με τούτα και με κείνα, φαντάζομαι πως δεκαπέντε χρόνια μετά το πέρας της πρώτης τυφλής μελέτης οι ασθενείς θα μπορούν να υποβάλονται, άπαξ και διαγιγνώσκονται με σκλήρυνση, κατ' ευθείαν σε φλεβογραφία.

Αυτό δεν έγινε με τους πρώτους ασθενείς του Ζamboni το 2008 γιατί η φλεβογραφία είναι επεμβατική μέθοδος, και για να έχεις το δικαίωμα να επέμβεις σε έναν ασθενή, πρέπει να έχεις ενδείξεις μίας παθολογίας.  Αυτή η αναγκαιότητα, ανάμεσα σε άλλα, οδήγησε τον Ζamboni στη θέσπιση κριτηρίων υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI - με ολέθριες, αρχικά, επιστημονικές συνέπειες.

Ολέθριες γιατί κάθε έρευνα που διάκειται αρνητικά προς το CCSVI βασίζεται, καθόλου τυχαία, στον υπέρηχο, ένα διαγνωστικό εργαλείο εξαιρετικά υποκειμενικό στη χρήση του και αρκετά αδύνατο, όπως φάνηκε τελικά, για τις περιπτώσεις διάκρισης των ασθενών με σκλήρυνση από τους υγιείς.

Η αδυναμία του υπερήχου βρίσκει σύμφωνους τους Επεμβατικούς που ασχολούνται με το CCSVI, αυτούς, δηλαδή, που με ικανότερα εργαλεία και αρκετή εμπειρία βρίσκουν το σύνδρομο σχεδόν στο 100% των ασθενών με σκλήρυνση, και σε κάποιες περιπτώσεις "υγιών"/ασθενών διαφορετικής παθολογίας.  Όμως το επιχείρημα "ο υπέρηχος είναι αδύναμος" δε θα το δεχτεί εύκολα ένας νευρολόγος ή όποιος άλλος δεν έχει πραγματοποιήσει επεμβατική φλεβογραφία για να αντιπαραβάλει τα δύο.

Αλλά για να πραγματοποιήσεις επεμβατική φλεβογραφία σε ασθενή με σκλήρυνση, πρέπει να είσαι αρκετά πεπεισμένος πως δεν ψάχνεις απλά, αλλά θα βρεις.  Πρέπει να είσαι πεπεισμένος πως η "σκλήρυνση" έχει αναγκαστικά φλεβική προέλευση, και σήμερα οι περισσότεροι επιστήμονες δε γνωρίζουν καν για τί μιλάμε.  Έτσι, κάνουν υπερήχους, με την υπόθεση πως, αν βρούνε κάτι, θα προχωρήσουνε σε φλεβογραφία.  Και, φυσικά, δε βρίσκουν.

Για παράδειγμα, η έρευνα από το Πανεπιστήμιο της Τεχεράνης, και το Τμήμα Νευρολογίας: 84 ασθενείς με σκλήρυνση, 115 υγιείς, και ανάμεσά τους ο υπέρηχος.  Το αποτέλεσμα: οι ασθενείς με σκλήρυνση έχουν περισσότερα κριτήρια θετικά στο CCSVI από τους υγιείς, αλλά μόνο ένας ασθενής πληρούσε τουλάχιστο δύο κριτήρια!

Table 4. Comparison of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) criteria according to Zamboni description [3] between MS group and healthy controls.

Criterion	Group of study		Chi-square	P-Value
	MS patients (n = 84)	Healthy controls (n = 115)
Reflux in right or left IJVs (%)	7 (8.3%)	2 (1.7%)	4.89	0.038*
Reflux in DMCV (%)	–	–	–	NS
Stenosis in right or left IJVs (%)	10 (12%)	7 (6.1%)	2.13	0.145
Increase in diameter of IJVs in the sitting position (%)	3 (3.6%)	3 (2.6%)	0.15	0.695
CCSVI (%)
Any single criterion detectable	19 (22.6%)	12 (10.4%)	5.48	0.019*
Full criteria	1 (1.2%)	0	1.38	0.422

Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis: A case–control study from Iran

Πριν βιαστείτε να αναρωτηθείτε γιατί δε διαγιγνώσκονται όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση και με CCSVI, θυμηθείτε πως σε αυτό εδώ το blog έχω γράψει ξανά ότι, σύμφωνα με έρευνα του Siskin, το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που είχαν αρνητικό υπέρηχο διαγνώστηκαν με τουλάχιστο μία φλεβική ανωμαλία όταν έκαναν φλεβογραφία.

Society of Interventional Radiology 2012

Aυτό σημαίνει πως το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που βγαίνουν φυσιολογικοί στον υπέρηχο, δεν είναι τελικά.  Το ίδιο ισχύει, μάλλον, και για τους ασθενείς στην Τεχεράνη, άσχετα αν από τη μελέτη τους προέκυψε το συμπέρασμα ότι "τα αποτελέσματά μας δε στηρίζουν την παρουσία μίας σχέσης ανάμεσα στη σκλήρυνση και τα κριτήρια του CCSVI που θέσπισε ο Zamboni".  Ας το πάρουμε απόφαση, θεωρώντας πως ούτε ο ιατρός που κάνει τον υπέρηχο φταίει: ο υπέρηχος δε χρειάζεται στους ασθενείς με σκλήρυνση.  Αυτό που χρειάζεται είναι μία καλή φλεβογραφία με IVUS σε γιατρό που ξέρει να χειρίζεται τον IVUS.

Υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας είναι το ξεκάθαρο συμπέρασμα της πρόσφατης έρευνας του Simka, η οποία έδειξε πως ο υπέρηχος σε 58 ασθενείς με σκλήρυνση είχε πολύ λιγότερη ευαισθησία και ακρίβεια σε σχέση με τη φλεβογραφία:

Our research has shown that currently used extracranial sonographic criteria for the detection of obstructive venous abnormalities in the IJVs are of limited diagnostic value. For the time being, diagnosis of this vascular pathology should be given using catheter venography.

Diagnostic accuracy of current sonographic criteria for the detection of outflow abnormalities in the internal jugular veins

Για να συνοψίσουμε λοιπόν: η γνώμη των έμπειρων στο CCSVI γιατρών είναι πως ο υπέρηχος είναι μάλλον άχρηστος για τη διάγνωση, και πως απαιτείται φλεβογραφία.  Αντίθετα, κανείς νευρολόγος δε θα σε παραπέμψει για φλεβογραφία αν δεν είναι πεπεισμένος πως υπάρχει παθολογία.  Εσύ ο ίδιος, αν δεν είσαι υποψιασμένος πως η σκλήρυνση έχει φλεβική προέλευση, δε θα πας για φλεβογραφία αν ο υπέρηχός σου είναι αρνητικός.  Κανείς ακτινολόγος, από την άλλη, δε μπορεί να σε παροτρύνει να κάνεις φλεβογραφία, αν δε σε βρει θετικό στο CCSVI, ακόμη και αν έχεις βέβαιη σκλήρυνση.  Και το χειρότερο είναι πως εξακολουθούν να κυκλοφορούν μελέτες με υπέρηχο οι οποίες είναι αρνητικές προς το CCSVI, και εξ αιτίας των οποίων οι περισσότεροι δεν καταλαβαίνουν πως δε φταίει το CCSVI, η θεωρία του και η επιστήμη του, αλλά ο υπέρηχος.  Οι περισσότεροι εμμένουν στα κριτήρια του Zamboni, τα οποία θεσπίστηκαν σε μία πρώιμη εποχή για να πειστεί μία επιτροπή δεοντολογίας και ηθικής, προτού ο αγγειοχειρουργός προβεί σε επεμβατική φλεβογραφία.

Στο κρεβάτι της επεμβατικής φλεβογραφίας, η συσχέτιση CCSVI και MS είναι σχεδόν 100%.  Γιατί οι νευρολόγοι δεν παραβλέπουν τον υπέρηχο τότε;  Δεν εκτιμούν τη γνώμη συναδέλφων τους, Επεμβατικών και Αγγειοχειρουργών, όταν στις εργασίες τους οι τελευταίοι επιμένουν στη φλεβογραφία;  Δε γνωρίζουν καν αυτές τις εργασίες ή δε θέλουν να τις γνωρίσουν;  Και τί θα συνέβαινε, άραγε, αν νευρολόγοι πραγματοποιούσαν επεμβατική φλεβογραφία με IVUS?  Oυπς, αυτό δε γίνεται μάλλον, μπαίνουν στα χωράφια Ακτινολόγων, γιατί οι τελευταίοι θα διαγνώσουν και θεραπεύσουν τις στενώσεις.  Αδιέξοδο λοιπόν.  Οι νευρολόγοι δε μπορούν να πραγματοποιήσουν φλεβογραφία, και οι ακτινολόγοι δε μπορούν να μιλήσουν για "σκλήρυνση".  Τέλος εποχής για μία νόσο, και αρχή για ένα νέο σύνδρομο: οι ακτινολόγοι θα θεραπεύουν το CCSVI και οι νευρολόγοι θα παρακολουθούν την πορεία της "σκλήρυνσης" στους ασθενείς που έκαναν αγγειοπλαστική, μέχρι, 15 χρόνια μετά, αυτά τα δύο να συναντηθούν.

Έως τότε, αν έχετε βέβαιη σκλήρυνση και θέλετε να κάνετε το καλύτερο δυνατό για την (μη) πορεία της, απευθυνθείτε σε έμπειρο Επεμβατικό Ακτινολόγο με IVUS, και μη μείνετε στον υπέρηχο.  Aν, όμως, δεν είστε ενήμερος για τις εργασίες που αμφισβητούν την αυτοανοσία και στηρίζουν τη φλεβική υπόθεση, εργασίες υπαρκτές από την προ CCSVI εποχή, τότε για αρκετά χρόνια ακόμη κανείς δε θα σας παραπέμψει να θεραπεύσετε τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια - με σοβαρές, φοβάμαι, συνέπειες.  Δε θέλω να ακούγομαι τραγική, αλλά η πραγματικότητα μας ξεπερνάει: 16 χρόνια ήταν αρκετά για να αποδείξουν οι ιντερφερόνες την αχρηστεία τους σε δύο διαφορετικές μελέτες, ενώ τόσος είναι ο μέσος χρόνος που χρειάζονται οι φρεσκοδιαγνωσμένοι ασθενείς, ακόμη και αν παίρνουν ιντερφερόνη, να φτάσουν σε σημείο να χρειάζονται βακτηρία.

Η αναπηρία στον καιρό της ιντερφερόνης

Έπειτα από όλα αυτά, αναλογιστείτε αν σας αφορά το επιχείρημα "περιμένετε να ολοκληρωθούν οι τυφλές μελέτες για το CCSVI και βλέπουμε".

Society of Interventional Radiology (2012)

Σκοπός της SIR (Virginia), του αμερικανικού εθνικού οργανισμού που αποτελείται από ιατρούς, επιστήμονες και επαγγελματίες υγείας, είναι η θεραπεία ασθενειών με τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων και ακτινοδιαγνωστικών εργαλείων.

Στο προσεχές τους συνέδριο στο San Fransisco (24-29 March 2012) θα παρουσιάσουν εργασίες και για το CCSVI.

H πρώτη, που πρέπει οπωσδήποτε να αναγνωσθεί από κάθε σκεπτικιστή, αφορά τη μη χρησιμότητα του υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI.  Την υπογράφουν οι Mandato και Siskin, οι οποίοι επισημαίνουν πως το 99% των ασθενών με αρνητικό υπέρηχο (λιγότερα από 2 στα 5 κριτήρια) είχαν μία σημαντική στένωση και/ή ανωμαλία ροής που θεραπεύθηκε με αγγειοπλαστική.  Το δεδομένο προέκυψε από δείγμα 310 ασθενών, από τους οποίους μόνο οι 224 είχαν θετικό υπέρηχο.

The Diagnostic Utility of Ultrasound for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI) in patients with Multiple Sclerosis

Στα πλαίσια ενός τόσο σοβαρού συνεδρίου, όπως της SIR, το CCSVI παρουσιάζεται ως "κλινικό σύνδρομο, αποτέλεσμα της αντίστασης στη ροή των φλεβών που αποχετεύουν τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, το οποίο εκδηλώνεται με τα συμπτώματα χρόνιας κόπωσης, απώλειας της βραχύχρονης μνήμης, προβλήματα συγκέντρωσης και σύνθετης σκέψης, πονοκεφάλους, σπαστικότητα και αδυναμία όρασης, και το οποίο θεραπεύεται μερικώς με αγγειοπλαστική/βαλβιδοπλαστική".  Ο ορισμός είναι παρμένος από την περίληψη θεωρίας του εργαστηρίου (workshop) που θα συντονίσει ο Dr. Sclafani επί δύο μέρες, προκειμένου να δείξει την παθολογία του CCSVI, τις μεθόδους απεικόνισής του, τον τρόπο ανίχνευσης των ανωμαλιών, τη βέλτιστη θεραπευτική στρατηγική αλλά και τις πιθανές επιπλοκές που προκύπτουν.

Neurointerventions II: Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI)

Neurointerventions II: Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI)

Εν συντομία, το CCSVI είναι μία υπαρκτή σοβαρή παθολογία που ο υπέρηχος αδυνατεί να διαγνώσει ολοκληρωμένα.  Αλίμονο αν, για άλλη μία χρονιά, ο αντίλογος παραμείνει στην πρόταση "κάναμε και εμείς υπέρηχο και δεν το βρήκαμε".

Για πολλούς ασθενείς, όλη η σκλήρυνση που είχαν ήταν ακριβώς τα κλινικά συμπτώματα του CCSVI κατά Sclafani.  Εν αρχή, λοιπόν, για όλους ήν το CCSVI.

Χρόνος Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας

Δέκα ακτινοδιαγνωστές από τη Νάπολη πήραν 103 ασθενείς με σκλήρυνση και 42 υγιείς.  Εκκινώντας από την ορθή πρόταση πως η σκλήρυνση παραμένει αγνώστου αιτιολογίας και το CCSVI φαίνεται να συσχετίζεται με αυτή, θέλησαν να δουν πόσο χρόνο κάνει το αίμα για να ταξιδέψει από την αρτηρία έως τη σφαγίτιδα σε ασθενείς και υγιείς.

Cerebral Circulation Time

Αυτό μετρήθηκε με την έγχυση σκιαγραφικής ουσίας - a bolus of 2.4 mL of an echo-contrast enhancer (sulfur hexafluoride, SonoVue; Bracco,Milan,Italy) - στην κεφαλική φλέβα του αριστερού χεριού και την εκτίμηση, με χρήση υπερήχου, του χρόνου που απαιτούνταν προκειμένου η ουσία να περάσει από την αρτηρία στη σφαγίτιδα.

Τα άτομα της μελέτης υποβλήθησαν και σε υπέρηχο για διάγνωση CCSVI, έπειτα από τον οποίο προέκυψε πως το 77% των ασθενών (79 από τους 103) είχαν CCSVI, έναντι του 28% των υγιών (12 από τους 42).  Το ενδιαφέρον όμως είναι πως, ανεξαρτήτως διάγνωσης με CCSVI, όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση είχαν μεγαλύτερο μέσο χρόνο εγκεφαλικής κυκλοφορίας σε σχέση με τους υγιείς.

CCT, longest CCT, and average CCT were significantly prolonged in patients with MS compared with control subjects (P = .001, .001, and .002, respectively; Table 2 and Figs 3, 4).  Even after jugular veins with retrograde flow were excluded from the statistical analysis, CCT remained significantly longer in the MS group (CCT was 5.3 seconds [range, 1.7–15.1 seconds] in 159 [78%] of 204 veins without retrograde flow vs 4.9 seconds [range, 2.2–7.6 seconds] in 45 [22%] of 204 veins with retrograde flow, P = .014).

Από τους πίνακές τους φαίνεται πως τον χειρότερο χρόνο τον έκανε ένας ασθενής με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου (29.2 δευτερόλεπτα από την αρτηρία έως τη σφαγίτιδα!), πρόταση που ακυρώνει το νόημα της κατηγοριοποίησης ασθενών σε υποτροπιάζοντες ή progressive, και που υποδεικνύει πως το πρόβλημα μπορεί να είναι κάτι άλλο - η ροή.  Κανείς ασθενής με σκλήρυνση δεν έπιασε τον άριστο χρόνο των 2.6 sec που σημειώθηκε σε υγιείς, οι οποίοι στον χειρότερο χρόνο τους έφτασαν τα 7.6 δευτερόλεπτα.  Γενικά, ο μέσος χρόνος εγκεφαλικής κυκλοφορίας ήταν αυξημένος κατά ένα δευτερόλεπτο στους ασθενείς, σε σχέση με τους υγιείς (6.5 έναντι 5.5 sec), και αυτό δεν είχε σχέση με την ηλικία, τη διάρκεια της νόσου ή την ύπαρξη στενώσεων στους ασθενείς.

Δε σημειώθηκαν διαφορές, μεταξύ ασθενών και υγιών, στον χρόνο που έκανε το αίμα να εμφανιστεί από την κεφαλική φλέβα στην αρτηρία.

The main finding of this study was that CCT is substantially prolonged in patients with MS compared with control subjects. No significant correlations were found between CCT and EDSS score or disease duration. There is an increased prevalence of CCSVI in MS; however, the CCT was not prolonged in patients with MS and CCSVI compared with that in patients with MS who did not fulfill CCSVI criteria.

Μένει τώρα να κάνουμε την ίδια εξέταση σε ασθενείς πριν και μετά την επέμβαση.  Ε;

Πρωτόκολλο υπερήχου

Ήδη στο περσινό συνέδριο ISNVD είχαν διατυπωθεί προτάσεις για τη θέσπιση ενός αναλυτικού πρωτοκόλλου υπερήχου, με συγκεκριμένη μεθοδολογία και αναθεωρημένα κριτήρια, προκειμένου να προσπελασθεί η διαφορά, μεταξύ ερευνητικών κέντρων, στα αποτελέσματα συσχέτισης του CCSVI με την MS.

Aν και ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης είναι επίσημα η επεμβατική φλεβογραφία, το πρωτόκολλο υπερήχου αναθεωρήθηκε εξίσου.  Ακολουθούν οι συστάσεις που οδήγησαν στην αναθεώρησή του:

Screening for CCSVI using ultrasound

Τα νέα κριτήρια, από τα οποία εξακολουθούν να απαιτούνται δύο τουλάχιστο για τη διάγνωση με CCSVI, είναι:

1.

α) Αμφίδρομη ροή σε μία ή δύο από τις σφαγίτιδες και στις δύο θέσεις ή αμφίδρομη ροή στη μία θέση και απουσία ροής στην άλλη θέση

ή

β) Αντίστροφη ή αμφίδρομη ροή σε μία ή δύο σπονδυλικές φλέβες, και στις δύο θέσεις.

2.

Αμφίδρομη ροή στους ενδοκρανιακούς κόλπους και τις ενδοκρανιακές φλέβες (θεωρείται προστιθέμενο κριτήριο).

3.

α) Μείωση του εμβαδού διατομής της σφαγίτιδας στην οριζόντια θέση σε λιγότερο από 0.3 cm2, χωρίς αύξηση αυτού κατά τη δοκιμασία Valsava.

ή

β) Ενδοαυλιακές ανωμαλίες, όπως κακοφτιαγμένες βαλβίδες, με συνακόλουθη αλλαγή στην αιμοδυναμική

4.

α) Απουσία ανιχνεύσιμης ροής στις σφαγίτιδες και/ή τις σπονδυλικές φλέβες, παρά τις συνεχόμενες βαθιές εισπνοές, και στις δύο θέσεις

ή

β) Απουσία ανιχνεύσιμης ροής στις σφαγίτιδες και/ή τις σπονδυλικές φλέβες στη μία θέση, παρά τις συνεχόμενες βαθιές εισπνοές, και αμφίδρομη ροή στην άλλη θέση, στην ίδια πλευρά.

5.

α) Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας είναι μεγαλύτερο στην όρθια θέση, παρά στην ξαπλωτή

ή

β) Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας εμφανίζεται χωρίς διαφοροποίηση στις δύο θέσεις.

Συμψηφισμός αυτών των κριτηρίων δίνει τον τελικό βαθμό ανεπάρκειας που εμφανίζει κάθε ασθενής.  Με το όνομα Venous Hemodynamic Insufficiency Severity Score (VHISS), αυτός ο βαθμός ποικίλλει από 0 έως 16, και προκύπτει από το άθροισμα των επιμέρους βαθμών σφοδρότητας κάθε κριτηρίου.  Η χρήση αυτής της κλίμακας θυμίζει πως το CCSVI δεν είναι μία απόλυτη σχέση παθολογίας-συμπτωμάτων (ή έχεις ΧΕΝΦΑ και έχεις συμπτώματα ή δεν έχεις και είσαι καλά, δηλαδή), αλλά μία κατάσταση της οποίας η ένταση ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή, ακόμη και από "υγιή" σε υγιή, εφόσον εμφανίζεται και σε αυτούς.

Στο πρωτόκολλο υπάρχουν αναλυτικές οδηγίες για την εκτέλεση υπερήχου και θεωρητική εισαγωγή πάνω στη φλεβική απομάκρυνση του αίματος από τον εγκέφαλο.

To άλλο καινούριο στοιχείο που αναφέρεται σε αυτό το paper είναι η διατύπωση των πέντε, πλέον, τύπων CCSVI, έναντι των τεσσάρων αρχικών του Zamboni.  Ο τύπος που προστέθηκε είναι αυτός που αφορά στένωση μίας μόνο σφαγίτιδας, όπως προέκυψε από τις φλεβογραφίες των Ludyga και Simka, και φαίνεται να αφορά μεγάλο ποσοστό ασθενών (30-36%), τύπος που μάλλον δε θα έβρισκε σύμφωνους όσους πραγματοποιούν φλεβογραφία με IVUS, αφού σε αυτούς η εμπλοκή της αζύγου ξεπερνάει το 80% των ασθενών.  Το αναφέρω όμως γιατί, σύμφωνα με τον Schelling, η ύπαρξη βλάβης σε μία μόνο σφαγίτιδα μπορεί να γίνει προβληματική όταν είναι κλειστή ή πολύ μικρή η συμβολή των δύο κόλπων στο κεφάλι, το σημείο δηλαδή που οι δύο σφαγίτιδες συγκοινωνούν (confluens of sinuses), παραλλαγή που συναντάται περίπου στο 1% του πληθυσμού.

2nd ISNVD: περιλήψεις εργασιών.

Βοήθεια!  Δεν ξέρω τι να πρωτοσχολιάσω! Αυτό το συνέδριο μας ξεπερνάει.  Οι περιλήψεις εργασιών του ISNVD, τα πόστερ και τα διαγνωστικά πρωτόκολλα είναι διαθέσιμα:

Abstracts and posters

Αναφέρω μόνο τα συμπεράσματα από επιλεγμένες εργασίες - και αυτό θα συνεχίσω να κάνω, σε δόσεις, κάθε μέρα.  Ξεκινώ από το δεύτερο μισό του αρχείου, από τα πόστερ:

Charbel A. Habib: σε ασθενείς με ηλικία μικρότερη από 40 χρόνια, το 67% των RR είχε ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου σε περιοχές που μόνο το 1% των υγιών συνομηλίκων επεδείκνυε σίδηρο.

Jesper Hagemeier et al: αυξημένη εναπόθεση σιδήρου στη φαιά ουσία ασθενών με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο.

Zivadinov et al: η συγκέντρωση σιδήρου στη φαιά ουσία είναι καλύτερος δείκτης αναπηρίας, ανάλογος του EDSS.

Mandato et al: η αγγειοπλαστική βελτιώνει την σωματική και πνευματική ποιότητα ζωής των ασθενών, περισσότερο αυτών που έχουν την υποτροπιάζουσα ή την πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου, και λιγότερο των δευτεροπαθώς πασχόντων.  Περισσότερο ωφελημένοι είναι όσοι έχουν διεγνωσμένη σκλήρυνση για διάστημα μικρότερο των δέκα ετών.

Mandato et al: τα ευρήματα του υπερήχου (κριτήρια Zamboni) δε συμφωνούν με τα ευρήματα της επεμβατικής φλεβογραφίας - το πρωτόκολλο διάγνωσης που αποφασίσθηκε στο ISNVD είναι υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας.

MH Al-Omari et al: η βαλβίδα της σφαγίτιδας έχει εξέχοντα ρόλο στην παθοφυσιολογία του CCSVI.  Η μορφολογία της ποικίλλει εξαιρετικά, αλλά κάθε ανωμάλη μορφολογία συνοδεύεται από αιμοδυναμική διαταραχή.

Zhong Y, et al: η συνολική ροή μέσω των σφαγίτιδων είναι ανάλογη της ολικής αιμάτωσης του εγκεφάλου - μειωμένη ροή μέσω των σφαγίτιδων ανάλογη της συνολικής υποαιμάτωσης του εγκεφάλου στους ασθενείς με MS.

W. Feng et al: η ροή αίματος μέσω των σφαγίτιδων είναι μειωμένη σε όσους ασθενείς με σκλήρυνση έχουν εξωκρανιακές στενώσεις.  Δεν έχει μελετηθεί αν το παράπλευρο δίκτυο είναι ικανό να διευθετήσει όλη τη ροή ή οι στενώσεις καταλήγουν να αυξάνουν την ενδοκράνια φλεβική πίεση.

Y Karmon et al: η χρήση IVUS ενδείκνυται για την ανίχνευση πολλαπλών ενδοαυλιακών ανωμαλιών κυρίως στην άζυγο, και λιγότερο στην αριστερή σφαγίτιδα και τη δεξιά σφαγίτιδα (εννοεί πως οι ανωμαλίες των σφαγίτιδων συνήθως δε χρειάζονται ενδοαγγειακό υπέρηχο για να ανιχνευθούν).

Jesper Hagemeier et al: σε είκοσι εφήβους ασθενείς με σκλήρυνση υπάρχει ένδειξη τόσο για ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου όσο και για ατροφία στη φαιά ουσία.

Salvi et al: η μακρόχρονη επίδραση της αγγειοπλαστικής σε 29 ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, από τους οποίους οι 13 έκαναν περισσότερες από μία επεμβάσεις λόγω επαναστένωσης, αξιολογήθηκε σημαντικά θετική σε όλους πλην τεσσάρων.  Στους 25, δηλαδή, μειώθηκε σημαντικά και το ποσοστό των υποτροπών και ο βαθμός αναπηρίας (δύο χρόνια μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά μικρότερος σε σχέση με τον βαθμό αναπηρίας δύο χρόνια πριν την επέμβαση), αλλά σε τέσσερις ασθενείς αυξήθηκαν οι υποτροπές και η αναπηρία στη διετία.

...

Σταματάω για σήμερα εδώ, και με αφορμή την τελευταία εργασία του Salvi να αναφέρω κάποιες ιδέες μου, που τις υπέδειξε στην ουσία ο Schelling, σχετικά με την πιθανότητα υποτροπών μετά την αγγειοπλαστική.  Αν θεωρήσουμε πως αυτοί οι ασθενείς αποκατάστησαν σωστά όλα τα φλεβικά προβλήματα, πρέπει να λάβουμε υπόψη την ανεπάρκεια των βαλβίδων, που προκαλείται από το μπαλόνι το ίδιο.  Τι εννοώ: για να σπάσει το annulus, το οποίο συχνότατα είναι στην περιοχή της βαλβίδας, το μπαλόνι θα τεντώσει τις γλωχίνες της βαλβίδας στα τοιχώματα της φλέβας και θα καταστήσει αυτές, για αρκετό καιρό, ανεπαρκείς.  Δε θα λειτουργούν, και δε θα εμποδίζουν, συνεπώς, υπό συνθήκες, την επιστροφή αίματος προς τον εγκέφαλο.  Δεν ξέρω βέβαια αν αυτό δικαιολογεί υποτροπή ή μόνο μία προσωρινή επιδείνωση που βιώνουν αρκετοί ασθενείς τον πρώτο καιρό, μέχρι να ξεκολλήσουν οι βαλβίδες και να αρχίσουν να λειτουργούν κανονικά.  Το αναφέρω όμως γιατί είναι μία σοβαρή ανησυχία του Dr. Schelling, που δεν έχει μελετηθεί ακόμη ως πιθανή εστία επιδείνωσης.  Σε περσινό του μέηλ ο Dr. Schelling μου είχε πει πως είναι πιθανό το μπαλόνι να καταστρέψει τις βαλβίδες, αλλά είναι πιο πιθανό αυτές να μην καταστραφούν και να λειτουργούν ξανά φυσιολογικά.  Αν θυμάμαι καλά από τους δικούς μου υπερήχους, η μία γλωχίνα ξεκόλλησε έναν μήνα μετά την επέμβαση αλλά ήταν ακόμη ακίνητη και ανενεργή, ενώ τρεις μήνες μετά ήταν και οι δύο λειτουργικές.

Αναφορά προόδου για τις 7 κλινικές μελέτες CCSVI

Dr. Brenda Banwell, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario:

Παιδιά και έφηβοι με σκλήρυνση εξετάζονται με υπέρηχο ώστε να δειχθεί εάν το CCSVI προηγείται της MS και εμφανίζεται σε νεαρές ηλικίες, στις οποίες δεν υπάρχουν επιβαρυντικοί καρδιαγγειακοί παράγοντες.  Η ομάδα της Dr. Banwell εκπαιδεύτηκε στον υπέρηχο από την ομάδα του Zivadinov, και θα εξετάσει 30 παιδιά με σκλήρυνση, 30 υγιείς συνομηλίκους και 30 ενήλικες με MS, των οποίων η νόσος ξεκίνησε επίσης στην παιδική ηλικία.  Η έρευνα μέχρι στιγμής πάει καλά.

Dr. Fiona Costello, Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Alberta:

Σύγκριση υπερήχου και μαγνητικής φλεβογραφίας σε 120 ασθενείς με σκλήρυνση και 60 υγιείς.  Η ομάδα που εκπονεί την έρευνα έγραψε εργασία σχετική με τις επιπλοκές που συμβαίνουν σε ασθενείς, οι οποίοι κάνουν αγγειοπλαστική στο εξωτερικό.  Οι επιπλοκές αφορούσαν σε

Complications upon investigation and review included internal jugular vein stent thrombosis, cerebral sinovenous thrombosis, stent migration, cranial nerve injury and injury associated with venous catheterization.

Dr. Aaron Field, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison:

Η ομάδα του Dr. Field χρησιμοποιεί τρεις καινοτόμες μεθόδους: μία για την αξιολόγηση της ροής σε σχέση με την αναπνοή και τον καρδιακό ρυθμό, μία για τη μέτρηση σιδήρου στον εγκέφαλο, και ένα νέο σκιαγραφικό υγρό, μία δόση του οποίου αρκεί για να ενισχύσει την απεικόνιση των φλεβών του λαιμού και του εγκεφάλου, ώστε να εκτιμηθεί η ροή τους.  Από την έρευνά τους μέχρι στιγμής έχουν προκύψει δύο εργασίες, μία εκ των οποίων σχολιάζει τον ρόλο του ακτινοδιαγνωστή στη διάγνωση του CCSVI.

Dr. Robert Fox, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland:

Εδώ μελετώνται ασθενείς με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο, μέσω όλων των μεθόδων - MRV, υπέρηχος, MRI, κλινική εικόνα.  Ο Dr. Fox εντόπισε μεθοδολογικές αδυναμίες στις δημοσιευμένες οδηγίες του Dr. Zamboni όσον αφορά τον υπέρηχο, και πρόσεξε πως μικρές αλλαγές στην αναπνοή, στη θέση του κεφαλιού, στην πίεση που ασκεί η κεφαλή του υπερήχου, στην ενυδάτωση του ασθενή, αλλά και αλλαγές στους χτύπους της καρδιάς επηρεάζουν τη διάγνωση.  Η σημαντικότερη εργασία τους, που παρουσιάστηκε και στο ECTRIMS, αφορά στη μετά θάνατον ανατομική και ιστολογική ανάλυση των φλεβών εφτά ασθενών που είχαν MS, η οποία ανάλυση ανέδειξε ενδοαυλιακές ανωμαλίες, καθώς και την ύπαρξη μίας βαλβίδας που δεν έχει περιγραφεί ποτέ πριν σε βιβλία ανατομίας.  Το σημαντικό συμπέρασμα που προκύπτει μέχρι στιγμής είναι πως σε ασθενείς με MS άξια διερεύνησης είναι τα εμπόδια ροής εντός των φλεβών, και όχι τυχαίες τοιχωματικές στενώσεις.

Dr. Carlos Torres, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ontario:

Μέχρι τα μέσα Φλεβάρη θα έχει ολοκληρωθεί η συλλογή δεδομένων μέσω MRI και υπερήχου 30 ασθενών με σκλήρυνση και 30 υγιών.  Η ίδια ομάδα έχει δεδομένα από 100 υγιείς με μαγνητική φλεβογραφία, ώστε να υπάρχει ένας κανόνας σχετικά με τη φλεβική φυσιολογία και τις φυσιολογικές παραλλαγές της.

Dr. Anthony Traboulsee, UBC Hospital MS Clinic, UBC Faculty of Medicine and Dr. Katherine Knox, Saskatoon MS Clinic, University of Saskatchewan:

Εκπαιδευμένοι από τον Dr. Zamboni στον υπέρηχο, θα συγκεντρώσουν 200 άτομα ώστε αυτά να αξιολογηθούν "τυφλά" με υπέρηχο, επεμβατική φλεβογραφία και μαγνητική φλεβογραφία.

Dr. Jerry Wolinsky, University of Texas Health Science Center at Houston:

Η ομάδα παρουσίασε επίσης εργασία στο ECTRIMS, με απογοητευτικά για τον υπέρηχο αποτελέσματα: δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε υγιείς και ασθενείς, ούτε μεταξύ ασθενών διαφόρων βαθμών αναπηρίας.  Σκοπεύουν τώρα να δουν αν η μαγνητική ή επεμβατική φλεβογραφία δίνει διαφορετικά αποτελέσματα.

Σε έξι μήνες θα υπάρξει νέα ενημέρωση από όλες τις μελέτες.

Research Teams Report on 18 Months of Progress from MS Societies' Initial Studies on CCSVI and MS

Συνέντευξη του Robert Zivadinov, MD, PhD Professor of Neurology

Μία πρόσφατη συνέντευξη του Zivadinov φέρνει το CCSVI κοντά στην MS, αναδεικνύοντας το πρώτο ως παθολογία που μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όχι μόνο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά και στην κοιλιακή χώρα - π.χ. νόσος του Crohn.

Multiple Sclerosis and CCSVI

Ερώτηση: ένα από τα προβλήματα στην έρευνα του CCSVI και την πιθανή του σύνδεση με τη σκλήρυνση κατά πλάκας είναι η έλλειψη καλά ορισμένων διαγνωστικών κριτηρίων.  Τι πρόοδος έχει γίνει σε αυτό το κομμάτι και τι χρειάζεται να γίνει ακόμη για να θεσπιστούν διαγνωστικά κριτήρια;

Απάντηση: Μία εργασία μας, που τυπώνεται αυτή τη στιγμή, ερευνά την αξία του Doppler σε συνδυασμό με MRI, και δείχνει ότι η αναγνώριση του CCSVI, όσον αφορά δείκτες ευαισθησίας και ακρίβειας, γίνεται πολύ καλύτερη όταν χρησιμοποιούνται και οι δύο τεχνικές, και όχι η κάθε μία ξεχωριστά.  Νομίζω πως έχει επιτευχθεί πρόοδος με την επεμβατική φλεβογραφία, αλλά και με άλλες επεμβατικές τεχνικές, όπως ο ενδοαγγειακός υπέρηχος.  Καμία από αυτές τις τεχνικές δε χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την ανίχνευση φλεβικών στενώσεων, και πρωτόκολλο για τη σωστή διεργασία τους είναι υπό σχεδιασμό.  Είμαι πρόεδρος της ISNVD, που περιλαμβάνει Ακτινολόγους, Νευρολόγους, Αγγειοχειρουργούς, Φυσικούς κλπ.  Στη δεύτερη ετήσια συνάντησή μας στο Ορλάντο το Φεβρουάριο του 2012 θα καταρτίσουμε κατευθυντήριες οδηγίες για τον υπέρηχο, την MRI, και την επεμβατική φλεβογραφία στη διάγνωση του CCSVI.

Ερώτηση: πώς ενισχύει η τελευταία σας εργασία την κατανόηση για τη σχέση CCSVI και MS?

Απάντηση: Ήταν μία πραγματικά ενδιαφέρουσα μελέτη, και τα αποτελέσματά της εξέπληξαν και εμάς.  Εξ αιτίας αυτής της αντιμαχίας, θελήσαμε να καταλάβουμε τους παράγοντες κινδύνου για τον πληθυσμό έχει CCSVI, αλλά όχι MS.  Βρήκαμε, προς έκπληξή μας, ότι τρεις επιβεβαιωμένοι αρνητικοί παράγοντες της σκλήρυνσης είναι παράγοντες κινδύνου και για CCSVI.  O ένας είναι ο ιός Epstein Barr.  Βρήκαμε συχνότερο ιστορικό λοιμώδους μονοπυρήνωσης σε πληθυσμό με CCSVI.  Ο ιός Epstein έχει προθρομβωτικές ιδιότητες, συνεπώς η συσχέτιση αξίζει να μελετηθεί περαιτέρω.

Ένα άλλο εξαιρετικά ενδιαφέρον γεγονός είναι ο εντοπισμός του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου.  Αυτό έχει μεγάλη σημασία, γιατί αν η άζυγος έχει στενώσεις, θα μπορούσε να ενθαρρύνει την εκδήλωση ασθενειών της κοιλιακής χώρας, όπως το ευερέθιστο έντερο και η νόσος του Crohn, ασθένειες που υπάρχουν με αυξημένη συχνότητα στους ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά και στους συγγενείς τους.  Η εργασία μας, λοιπόν, καταδεικνύει πως το CCSVI δεν είναι χωρίς συνέπειες τόσο για το κεντρικό νευρικό σύστημα όσο και για την κοιλιακή χώρα.

Ο τρίτος παράγοντας κινδύνου είναι το κάπνισμα, το οποίο συσχετίζεται και με σκλήρυνση αλλά και με αρτηριακές παθήσεις.  Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι: τα καρδιαγγειακά προβλήματα, όπως π.χ. το φύσημα, το οποίο μπορεί να προκαλέσει παλινδρόμηση στον εγκέφαλο.  Η αγγειακή συννοσηρότητα στους ασθενείς με σκλήρυνση είναι υψηλή.  Συνεπώς νομίζω πως η τελευταία μας έρευνα είναι στο σωστό δρόμο για την κατανόηση του CCSVI.  To επόμενο μεγάλο ερώτημα είναι γιατί οι υγιείς πληθυσμοί με CCSVI και παράγοντες κινδύνου όμοιους με της σκλήρυνσης δεν εξέλιξαν σκλήρυνση.  Πρέπει να βρούμε τί λείπει από την αλυσίδα στους παράγοντες κινδύνου και δεν πυροδοτείται πάντα η σκλήρυνση.

Στο δεύτερο μισό της συνέντευξης ο Robert Zivadinov αναφέρει πως το CCSVI θα μπορούσε να χαρακτηριστεί αποτέλεσμα της σκλήρυνσης αν οι έρευνες που γίνονται τώρα στην παιδιατρική σκλήρυνση ή στους ασθενείς στην αρχή της νόσου δεν εντοπίσουν το CCSVI με υψηλά ποσοστά.  Προς αυτό το συμπέρασμα κινούνταν ο επίλογος της μελέτης τους με υπέρηχο σε ασθενείς και ομάδες ελέγχου, ότι το CCSVI θα μπορούσε να είναι και αποτέλεσμα της σκλήρυνσης.  Ωστόσο, ούτε αυτό μπορεί ακόμη να ειπωθεί.  Αναφέρει πως μελέτη που εκπόνησε ο ίδιος μαζί με τον Zamboni, και περιελάμβανε αγγειοπλαστική σε ασθενείς με σκλήρυνση, έδωσε υποσχόμενα αποτελέσματα.  Ακόμη κι έτσι, όμως, δέχεται τη συνεισφορά του CCSVI σε συμπτώματα όπως οι πονοκέφαλοι, η κόπωση, οι διαταραχές ύπνου, η θολή σκέψη, αλλά παραμένει σε αμφιβολία η πρόταση πως η αγγειοπλαστική μπορεί να αλλάξει την πορεία της MS.

Διακρίνω έναν "νευρολογικό" επίλογο σε μία συνέντευξη που ξεκίνησε φιλο-ζαμπονικά.  Ας είναι.  Κρατάω το ότι για ακόμη μία φορά, νόσοι με υποτιθέμενη αυτοάνοση προέλευση, όπως η σκλήρυνση και η νόσος του Crohn, μελετώνται υπό το φως φλεβικών στενώσεων.  Αν δεν ήταν το CCSVI, θα διατύπωνε ποτέ κανείς αυτήν την πρόταση για τη νόσο του Crohn?

Η Φλεβική Πολλαπλή Σκλήρυνση

Η Οδύσσεια της έρευνας για την ΠΣ ίσως να είχε λήξει προ πολλού, εάν η συμπάθεια προς τη δοκιμασία των ασθενών ή η μελέτη των εστιών και των φλεβών με MRI και MRIV ήταν τόσο προσοδοφόρα όσο η συνταγογράφηση φαρμάκων.

Με αυτά τα λόγια ο αιρετικός μελετητής της ΠΣ Franz Schelling απαντά στην αδυναμία μας να κατανοήσουμε την οργισμένη και ενορχηστρωμένη αντίδραση πασών των νευρολόγων στο άκουσμα της φλεβικής υπόθεσης για την προέλευση της ΠΣ.

Ο ίδιος έχει εφεύρει και μια εναλλακτική απόδοση του ακρωνυμίου CDMS, αγγλιστί Clinically Definite Multiple Sclerosis (Κλινικώς Διαγνωσμένη Πολλαπλή Σκλήρυνση), την Chronically Delusive Misidentification Syndrome (Σύνδρομο Χρόνιας Παραισθητικής Παρανόησης). Με αυτήν προσπαθεί να καταδείξει την ολοκληρωτικά εσφαλμένη προσέγγιση του ζητήματος της ταυτοποίησης μιας πάθησης δια της καταμέτρησης εστιών και της χρονικής τους εξέλιξης.

Σε αυτά τα πλαίσια έχει εισάγει την έννοια της Φλεβικής ΠΣ για να τη διαχωρίσει από όλες τις άλλες αγγειακές, ιογενείς, βακτηριδιακές ή χημικές αιτίες πρόκλησης βλαβών στο ΚΝΣ οι οποίες συχνά συγχέονται στη διάγνωση και την έρευνα της ΠΣ. Μάλιστα, τη διακρίνει περαιτέρω σε Εγκεφαλική και Νωτιαία δεδομένου ότι ο μηχανισμός παραγωγής εστιών είναι διαφορετικός στο κεφάλι απ' ό,τι στον νωτιαίο μυελό. Η Φλεβική ΠΣ, τουλάχιστον η Εγκεφαλική λέει ο Schelling, μπορεί να διαγνωσθεί από την χαρακτηριστική περικοιλιακή κατανομή των εστιών, και είναι ακριβώς αυτή που μας επιτρέπει να την αποδεχτούμε ως αυτόνομη κλινική οντότητα. Μόνον κατόπιν μιας τέτοιας διάγνωσης έχει νόημα η παραπομπή ενός ασθενούς σε επέμβαση αποκατάστασης του CCSVI.

Σχετικά με τα αναμενόμενα αποτελέσματα μιας τέτοιας επέμβασης, ο Schelling παραμένει αιρετικός: Η αποκατάσταση όλων των φλεβικών προβλημάτων εγγυάται μεν την παύση της ΠΣ, αλλά το CCSVI δεν συγκεντρώνει το σύνολο των επικίνδυνων φλεβικών προβλημάτων. Υπάρχουν φλεβικά προβλήματα που για την ώρα είναι εκτός CCSVI, και τα οποία εγκυμονούν κινδύνους. Τι εννοεί ο ερευνητής; Ιδού:

Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη

Το βασικό πρόβλημα στους ασθενείς με ΠΣ, αναφορικά με τις εγκεφαλικές εστίες, είναι η ύπαρξη μιας φλεβικής διαδρομής από τον ευθύ κόλπο (straight sinus, τον εγκεφαλικό κόλπο που δέχεται το αίμα όλων των περικοιλιακών φλεβών) μέχρι τον θώρακα διαμέσου μιας έσω σφαγίτιδας με ανεπαρκείς βαλβίδες (δηλαδή βαλβίδες που επιτρέπουν αντίστροφη ροή). Η ύπαρξη μιας τέτοιας διαδρομής επιτρέπει την εκτόνωση ροών αίματος αυξημένης πίεσης που δημιουργούνται στον κορμό κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες καταπόνησης/χτυπήματος (ή και με την απλή αναπνοή, βήχα ή φτάρνισμα) μέχρι ψηλά το κεφάλι και γύρω από τις κοιλίες του εγκεφάλου (Dawson's fingers). Η επιτυχής αποκατάσταση του CCSVI, όπως ορίζεται σήμερα, χωρίς την ταυτόχρονη αποκατάσταση της βαλβιδικής ανεπάρκειας της συγκεκριμένης βαλβίδας δεν απομακρύνει των κίνδυνο τραυματικών παλινδρομήσεων. Γι αυτό και ο Schelling είναι γενικά αντίθετος με την προτεινόμενη από μερικούς Επεμβατικούς Ακτινολόγους χρήση συσκευών κοπής των προβληματικών βαλβίδων.

Ωστόσο, υπάρχει ένα ζήτημα εδώ, το οποίο και επισημάναμε στον Dr Schelling: Οι προεκτάσεις των έσω σφαγίτιδων φλεβών στο κεφάλι, οι λεγόμενοι εγκάρσιοι κόλποι (transverse sinuses), θεωρούνται ότι επικοινωνούν ελεύθερα μεταξύ τους στη συμβολή των κόλπων (confluence of sinuses) όπου επίσης συναντώνται ο ευθύς κόλπος και ο άνω οβελιαίος κόλπος (superior sagittal sinus). Εάν όντως το αίμα μπορεί να κινηθεί ελεύθερα μεταξύ των δύο εγκάρσιων κόλπων, τότε η παλιδρόμηση από τη μία σφαγίτιδα θα μπορούσε εν μέρει να εκτονωθεί στην άλλη διαμέσου της συμβολής των κόλπων. Η απάντηση του Schelling, ο οποίος έχει μελετήσει τη σχετική ανατομία ("Die Emissarien des menschlichen Schädels", Anatomischer Anzeiger 1978; 143: 340-382), είναι ότι στη συμβολή των κόλπων τα πράγματα είναι λίγο διαφορετικά: ο ευθύς κόλπος φαίνεται να επεκτείνεται φυσικά στον αριστερό εγκάρσιο κόλπο, άρα και στην αριστερή σφαγίτιδα, ενώ ο άνω οβελιαίος κόλπος μοιάζει να επεκτείνεται στον δεξί εγκάρσιο κόλπο και τη δεξιά σφαγίτιδα. Το πέρασμα μεταξύ των δύο εγκάρσιων κόλπων είναι συχνά υποπλαστικό και στο 1% των περιπτώσεων εντελώς απόν. Σε αυτήν την περίπτωση ο ευθύς κόλπος αποχετεύεται αποκλειστικά στην αριστερή σφαγίτιδα. Επομένως, εάν ένας ασθενής εμφανίζει αυτήν την ανατομία και η αριστερή του σφαγίτιδα έχει ανεπαρκή βαλβίδα, τότε ακόμα και μετά την πλήρη αποκατάσταση των εμποδίων ροής του CCSVI θα κινδυνεύει από παλιδρομήσεις αίματος στην περικοιλιακή περιοχή.

Ο Schelling τονίζει ότι βασικό ρόλο στην εκτίμηση κινδύνου που διατρέχει κάποιος ασθενής παίζει η ανίχνευση και μέτρηση παλινδρόμησης στον ευθύ κόλπο. Επειδή όμως αυτή δεν είναι μόνιμα παρούσα, ο υπέρηχος μπορεί κάλλιστα να αποτύχει ως διαγνωστικό εργαλείο. Προτείνει λοιπόν την κατασκευή ενός κράνους με μόνιμο ηχοβολέα παρακολούθησης της ροής στον ευθύ κόλπο κατά τη διάρκεια συνηθισμένων καθημερινών πράξεων. Επιπλέον, συνιστά, στα πλαίσια επεμβατικής διάγνωσης, τη μέτρηση διαφορών πίεσης μεταξύ σημείων του φλεβικού συστήματος ανάλογα με τη μαγνητική εικόνα κάθε ασθενούς:

• Μεταξύ ευθύ και άνω οβελιαίου κόλπου για την Εγκεφαλική ΠΣ.


• Μεταξύ άνω και κάτω κοίλης φλέβας για Νωτιαία ΠΣ που επηρεάζει το σύνολο της σπονδυλικής στήλης.


• Μεταξύ του ανώτερου σημείου της αριστερής και δεξιάς άνω σφαγίτιδας και της άνω κοίλης φλέβας για όσους εμφανίζουν αποκλειστικά εστίες στον αυχένα.

Τέλος τονίζει τη βλαπτική επίδραση που έχουν συμπιεστικά φαινόμενα των σφαγίτιδων και άλλων φλεβών του λαιμού από τους περιβάλλοντες μύες. Υποστηρίζει μάλιστα ότι ασκήσεις σε αυτούς τους μύες θα πρέπει να αποφεύγονται καθώς μπορούν μόνο να επιδεινώσουν τη συμπίεση. Σε κάθε περίπτωση θεωρεί τον IVUS απαραίτητο για τον εντοπισμό δομικών και λειτουργικών ανωμαλιών του φλεβικού δικτύου.

Θεωρίες θα πείτε. Ίσως. Ίσως όμως η Ιθάκη να κρυβόταν πάντα στην πρώτη στροφή μετά την Τροία. "Δεν μπορεί" θα είπε κάποτε ο Οδυσσέας, και χωρίς δεύτερη σκέψη θα πήγε από την άλλη.

Από τον υπέρηχο στον IVUS

"O υπέρηχος δεν αρκεί για τη διάκριση ανάμεσα σε υγιείς και ασθενείς με MS" συμπεραίνει μία φρέσκια έρευνα για λογαριασμό της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ακτινολογίας, δημοσιευμένη σε ιατρική επιθεώρηση στο διαδίκτυο εδώ και λίγες μέρες (τη διαθέτω ολόκληρη για κάθε ενδιαφερόμενο).

Chronic cerebrospinal venous insufficiency: does ultrasound really distinguish multiple sclerosis subjects from healthy controls?

Οι Kantarci et al (Istanbul) εξέτασαν με υπέρηχο 62 ασθενείς και 54 υγιείς αναφέροντας πως ο ακτινολόγος ήταν blinded, καθώς αποχωρούσε από το δωμάτιο πριν μπει μέσα νέος ασθενής ή αλλάξει στάση ο ήδη εξεταζόμενος, για να μην διακρίνονται οι ασθενείς με αναπηρίες, ενώ απαγορευόταν η μεταξύ τους ομιλία κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Ακόμη και με το κλινικά αναξιόπιστο εργαλείο του απλού υπερήχου, περισσότερα ευρήματα, αν και όχι σημαντικά περισσότερα, σε κάθε μία κατηγορία από τα πέντε διαγνωστικά κριτήρια του Zamboni εντοπίστηκαν σε ασθενείς:

Our results showed only a statistically significant difference in terms of CSA of the IJV, that is, MS subjects exhibited more frequently a CSA of 0.3 cm2 or less (P=0.02). MS subjects also showed a more frequent absent IJV flow pattern but there was no statistically significant difference between MS and HC subjects (P=0.072). Reflux in the IJV and ΔCSA were almost identical in MS and HC subjects (P=0.843 and P=0.505, respectively).

Πιο συχνά λοιπόν, σε σχέση με υγιείς, απουσίαζε τελείως ροή από τη σφαγίτιδα ή υπήρχε μικρότερο εμβαδό διατομής συνολικά στις σφαγίτιδες, ενώ η ροή της δεξιάς σπονδυλικής φλέβας ήταν ιδιαίτερα αυξημένη στους ασθενείς με MS, τόσο σε οριζόντια όσο και σε κάθετη θέση.  Η παλινδρόμηση ήταν σχεδόν κοινή στις δύο ομάδες, υγιών και ασθενών.

Οι συγγραφείς φαίνεται να τρέφουν ιδιαίτερη εκτίμηση στη μελέτη των Doepp et al, και έτσι επικαλούνται αυτή για να εξηγήσουν την εναλλακτική σημασία των ευρημάτων τους - ότι, δηλαδή, και οι υγιείς στη μελέτη του Doepp είχαν μικρότερο εμβαδό διατομής αριστερά σε σχέση με δεξιά (το σενάριο πως όλοι μας έχουμε κυρίαρχη τη δεξιά σφαγίτιδα), και πως το ίδιο μπορεί να ειπωθεί, πιθανόν, και για το εύρημα "απουσία ροής στη σφαγίτιδα", που ήταν συχνότερο σε ασθενείς, και μάλιστα συχνότερο στην αριστερή σφαγίτιδα των ασθενών.  Ωστόσο, αν και όλοι μπορεί να έχουμε κυρίαρχη τη δεξιά σφαγίτιδα, η παραπάνω μελέτη έδειξε ότι στους ασθενείς με MS η δεξιά σφαγίτιδα είχε μικρότερο εμβαδό διατομής από τη δεξιά των υγιών, στην όρθια θέση.

Όμως δε μπορείς να βασιστείς στον υπέρηχο.  Δε μπορείς να βασιστείς καν στην επεμβατική φλεβογραφία χωρίς IVUS, λέει ο Sclafani, για να διαγνώσεις το CCSVI, ειδικά τις παθολογίες της αζύγου.  Σε ένα από τα τρία abstracts του, που έγιναν δεκτά για ανάγνωση στο προσεχές συνέδριο της Εταιρείας Επεμβατικής Ακτινολογίας στο San Fransisco, αναφέρει πως ένα σημαντικό ποσοστό των προβλημάτων της αζύγου δε διακρίνονται με φλεβογραφία απλή, ακόμη και αν πριν έχεις χρησιμοποιήσει IVUS και ξέρεις πού να ψάξεις:

ABSTRACT:
Purpose The purpose of this study was to determine how often IVUS facilitates detection of AZV arch stenoses in patients with CCSVI.

Learning Objectives: The azygous (AZV) vein is an important component of the venous drainage of the cerebrospinal vasculature. It is the primary venous outflow for the spinal cord of the thoracic and lumbar spine and forms an outlet for cerebral venous drainage when there are outflow obstructions of the intemal jugular veins (IJV) as seen in chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI). Detection of venous stenoses of the is challenging because of artefacts due to mediastinal motion. lntravascular ultrasound does not suffer from this problem.

Materials and Methods: Thirty random patients with CCSVI detected by Neck and Transcranial Doppler ultrasound whose endovascular procedures detected arch lesions were reviewed. In all patients IVUS followed venography. We retrospectively reviewed venography looking for stenosis, reflux and webs and IVUS looking for immobile valves, webs. or septum.

Results: IVUS was abnormal in each patient. immobile valves (30 patients), webs (1 patient) and septums (2 patients) were discovered. The most common finding on venography was reflux (19 patients) Stenoses were identified in 8 patients. Venography was considered normal, even in retrospect, in 8 patients.

Conclusion: Intraluminal lesions may be difficult to identify on venography. Findings are often nonspecific reflux of contrast media that does not allow precise angioplasty. ΙVUS appears to be the gold standard for the diagnosis of azygous causes of CCSVI.

(από προσωπική του σελίδα σε χώρο κοινωνικής δικτύωσης)

Σε ένα μικρό δείγμα 30 ασθενών, και οι 30 είχαν πρόβλημα στην άζυγο, και οι 30 είχαν βαλβιδική ανωμαλία, και κάποιοι επιπλέον ιστούς και septum.  Ωστόσο σε οκτώ από αυτούς η απλή φλεβογραφία δεν έδειχνε κάποια παθολογία, ακόμη και μετά τη χρήση του IVUS.

Μιλάμε για ενδοαυλιακές ανωμαλίες και όχι για αυθαίρετες στενώσεις - ενδοαυλιακή ανωμαλία σημαίνει πως υπάρχει εμπόδιο εντός του τοιχώματος των φλεβών.  Αυτά τα εμπόδια, τονίζει ο Sclafani, διαφεύγουν της φλεβογραφίας στην περιοχή της αζύγου.  Αναρωτιόμαστε, λοιπόν, πόσο αφελές είναι να θεωρείς πως με έναν υπέρηχο μπορείς να διακρίνεις τον υγιή από τον ασθενή, όταν η ίδια η φλεβογραφία σε προδίδει.  Εξίσου άξιο απορίας είναι πόσοι ασθενείς έμειναν άραγε underdiagnosed, αφού η χρήση του IVUS δεν είναι ακόμη ευρεία.  Οι μαρτυρίες των ασθενών, ωστόσο, πλάθουν ακόμη και σήμερα το φαινόμενο του CCSVI και δεν είναι ολοκληρωμένες αν η επέμβαση δεν έγινε με τρόπο που να αποκλείει τη λάθος ή λειψή διάγνωση.

Είναι καιρός, νομίζω, να πάψουν να βγαίνουν νέες έρευνες που δε βρίσκουν το CCSVI στον υπέρηχο, και να ασχοληθούν οι γιατροί με έρευνες βασισμένες σε IVUS.  Κάτι τέτοιο, όμως, προϋποθέτει να δεχτείς την ύπαρξη του CCSVI και αυτό είναι ένα μικρό βήμα για τους Επεμβατικούς που το βλέπουν καθημερινά με τα ίδια τους τα μάτια, αλλά ένα τεράστιο βήμα για τη νευρολογική ανθρωπότητα.