Γιατί "όχι στον υπέρηχο";

Έχει ειπωθεί ξανά σε αυτό το blog, με αναφορά στη νευρολογική κοινότητα που το διατύπωσε, πως "θεραπεία" της σκλήρυνσης λογίζεται μόνο εάν η νόσος έχει πέσει σε κλινική και μαγνητική ύφεση για τουλάχιστο δεκαπέντε χρόνια - εξαιρουμένων των εγκαταστημένων βλαβών.

Υποθέτω πως το πρώτο δείγμα ασθενών που θα υποβληθεί σε αγγειοπλαστική στα πλαίσια μίας τυφλής μελέτης θα είναι αυτό το οποίο θα πληροί τα κριτήρια για να πείσει τη νευρολογική κοινότητα, δεκαπέντε χρόνια μετά, πως η αγγειοπλαστική δε βοηθάει απλά δυο τρία συμπτώματα της σκλήρυνσης, αλλά φρενάρει την εξέλιξη, πως, συνεπώς, το CCSVI είναι η αναγκαία αιτία για τη "σκλήρυνση".

Με τούτα και με κείνα, φαντάζομαι πως δεκαπέντε χρόνια μετά το πέρας της πρώτης τυφλής μελέτης οι ασθενείς θα μπορούν να υποβάλονται, άπαξ και διαγιγνώσκονται με σκλήρυνση, κατ' ευθείαν σε φλεβογραφία.

Αυτό δεν έγινε με τους πρώτους ασθενείς του Ζamboni το 2008 γιατί η φλεβογραφία είναι επεμβατική μέθοδος, και για να έχεις το δικαίωμα να επέμβεις σε έναν ασθενή, πρέπει να έχεις ενδείξεις μίας παθολογίας.  Αυτή η αναγκαιότητα, ανάμεσα σε άλλα, οδήγησε τον Ζamboni στη θέσπιση κριτηρίων υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI - με ολέθριες, αρχικά, επιστημονικές συνέπειες.

Ολέθριες γιατί κάθε έρευνα που διάκειται αρνητικά προς το CCSVI βασίζεται, καθόλου τυχαία, στον υπέρηχο, ένα διαγνωστικό εργαλείο εξαιρετικά υποκειμενικό στη χρήση του και αρκετά αδύνατο, όπως φάνηκε τελικά, για τις περιπτώσεις διάκρισης των ασθενών με σκλήρυνση από τους υγιείς.

Η αδυναμία του υπερήχου βρίσκει σύμφωνους τους Επεμβατικούς που ασχολούνται με το CCSVI, αυτούς, δηλαδή, που με ικανότερα εργαλεία και αρκετή εμπειρία βρίσκουν το σύνδρομο σχεδόν στο 100% των ασθενών με σκλήρυνση, και σε κάποιες περιπτώσεις "υγιών"/ασθενών διαφορετικής παθολογίας.  Όμως το επιχείρημα "ο υπέρηχος είναι αδύναμος" δε θα το δεχτεί εύκολα ένας νευρολόγος ή όποιος άλλος δεν έχει πραγματοποιήσει επεμβατική φλεβογραφία για να αντιπαραβάλει τα δύο.

Αλλά για να πραγματοποιήσεις επεμβατική φλεβογραφία σε ασθενή με σκλήρυνση, πρέπει να είσαι αρκετά πεπεισμένος πως δεν ψάχνεις απλά, αλλά θα βρεις.  Πρέπει να είσαι πεπεισμένος πως η "σκλήρυνση" έχει αναγκαστικά φλεβική προέλευση, και σήμερα οι περισσότεροι επιστήμονες δε γνωρίζουν καν για τί μιλάμε.  Έτσι, κάνουν υπερήχους, με την υπόθεση πως, αν βρούνε κάτι, θα προχωρήσουνε σε φλεβογραφία.  Και, φυσικά, δε βρίσκουν.

Για παράδειγμα, η έρευνα από το Πανεπιστήμιο της Τεχεράνης, και το Τμήμα Νευρολογίας: 84 ασθενείς με σκλήρυνση, 115 υγιείς, και ανάμεσά τους ο υπέρηχος.  Το αποτέλεσμα: οι ασθενείς με σκλήρυνση έχουν περισσότερα κριτήρια θετικά στο CCSVI από τους υγιείς, αλλά μόνο ένας ασθενής πληρούσε τουλάχιστο δύο κριτήρια!

Table 4. Comparison of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) criteria according to Zamboni description [3] between MS group and healthy controls.

Criterion	Group of study		Chi-square	P-Value
	MS patients (n = 84)	Healthy controls (n = 115)
Reflux in right or left IJVs (%)	7 (8.3%)	2 (1.7%)	4.89	0.038*
Reflux in DMCV (%)	–	–	–	NS
Stenosis in right or left IJVs (%)	10 (12%)	7 (6.1%)	2.13	0.145
Increase in diameter of IJVs in the sitting position (%)	3 (3.6%)	3 (2.6%)	0.15	0.695
CCSVI (%)
Any single criterion detectable	19 (22.6%)	12 (10.4%)	5.48	0.019*
Full criteria	1 (1.2%)	0	1.38	0.422

Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis: A case–control study from Iran

Πριν βιαστείτε να αναρωτηθείτε γιατί δε διαγιγνώσκονται όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση και με CCSVI, θυμηθείτε πως σε αυτό εδώ το blog έχω γράψει ξανά ότι, σύμφωνα με έρευνα του Siskin, το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που είχαν αρνητικό υπέρηχο διαγνώστηκαν με τουλάχιστο μία φλεβική ανωμαλία όταν έκαναν φλεβογραφία.

Society of Interventional Radiology 2012

Aυτό σημαίνει πως το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που βγαίνουν φυσιολογικοί στον υπέρηχο, δεν είναι τελικά.  Το ίδιο ισχύει, μάλλον, και για τους ασθενείς στην Τεχεράνη, άσχετα αν από τη μελέτη τους προέκυψε το συμπέρασμα ότι "τα αποτελέσματά μας δε στηρίζουν την παρουσία μίας σχέσης ανάμεσα στη σκλήρυνση και τα κριτήρια του CCSVI που θέσπισε ο Zamboni".  Ας το πάρουμε απόφαση, θεωρώντας πως ούτε ο ιατρός που κάνει τον υπέρηχο φταίει: ο υπέρηχος δε χρειάζεται στους ασθενείς με σκλήρυνση.  Αυτό που χρειάζεται είναι μία καλή φλεβογραφία με IVUS σε γιατρό που ξέρει να χειρίζεται τον IVUS.

Υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας είναι το ξεκάθαρο συμπέρασμα της πρόσφατης έρευνας του Simka, η οποία έδειξε πως ο υπέρηχος σε 58 ασθενείς με σκλήρυνση είχε πολύ λιγότερη ευαισθησία και ακρίβεια σε σχέση με τη φλεβογραφία:

Our research has shown that currently used extracranial sonographic criteria for the detection of obstructive venous abnormalities in the IJVs are of limited diagnostic value. For the time being, diagnosis of this vascular pathology should be given using catheter venography.

Diagnostic accuracy of current sonographic criteria for the detection of outflow abnormalities in the internal jugular veins

Για να συνοψίσουμε λοιπόν: η γνώμη των έμπειρων στο CCSVI γιατρών είναι πως ο υπέρηχος είναι μάλλον άχρηστος για τη διάγνωση, και πως απαιτείται φλεβογραφία.  Αντίθετα, κανείς νευρολόγος δε θα σε παραπέμψει για φλεβογραφία αν δεν είναι πεπεισμένος πως υπάρχει παθολογία.  Εσύ ο ίδιος, αν δεν είσαι υποψιασμένος πως η σκλήρυνση έχει φλεβική προέλευση, δε θα πας για φλεβογραφία αν ο υπέρηχός σου είναι αρνητικός.  Κανείς ακτινολόγος, από την άλλη, δε μπορεί να σε παροτρύνει να κάνεις φλεβογραφία, αν δε σε βρει θετικό στο CCSVI, ακόμη και αν έχεις βέβαιη σκλήρυνση.  Και το χειρότερο είναι πως εξακολουθούν να κυκλοφορούν μελέτες με υπέρηχο οι οποίες είναι αρνητικές προς το CCSVI, και εξ αιτίας των οποίων οι περισσότεροι δεν καταλαβαίνουν πως δε φταίει το CCSVI, η θεωρία του και η επιστήμη του, αλλά ο υπέρηχος.  Οι περισσότεροι εμμένουν στα κριτήρια του Zamboni, τα οποία θεσπίστηκαν σε μία πρώιμη εποχή για να πειστεί μία επιτροπή δεοντολογίας και ηθικής, προτού ο αγγειοχειρουργός προβεί σε επεμβατική φλεβογραφία.

Στο κρεβάτι της επεμβατικής φλεβογραφίας, η συσχέτιση CCSVI και MS είναι σχεδόν 100%.  Γιατί οι νευρολόγοι δεν παραβλέπουν τον υπέρηχο τότε;  Δεν εκτιμούν τη γνώμη συναδέλφων τους, Επεμβατικών και Αγγειοχειρουργών, όταν στις εργασίες τους οι τελευταίοι επιμένουν στη φλεβογραφία;  Δε γνωρίζουν καν αυτές τις εργασίες ή δε θέλουν να τις γνωρίσουν;  Και τί θα συνέβαινε, άραγε, αν νευρολόγοι πραγματοποιούσαν επεμβατική φλεβογραφία με IVUS?  Oυπς, αυτό δε γίνεται μάλλον, μπαίνουν στα χωράφια Ακτινολόγων, γιατί οι τελευταίοι θα διαγνώσουν και θεραπεύσουν τις στενώσεις.  Αδιέξοδο λοιπόν.  Οι νευρολόγοι δε μπορούν να πραγματοποιήσουν φλεβογραφία, και οι ακτινολόγοι δε μπορούν να μιλήσουν για "σκλήρυνση".  Τέλος εποχής για μία νόσο, και αρχή για ένα νέο σύνδρομο: οι ακτινολόγοι θα θεραπεύουν το CCSVI και οι νευρολόγοι θα παρακολουθούν την πορεία της "σκλήρυνσης" στους ασθενείς που έκαναν αγγειοπλαστική, μέχρι, 15 χρόνια μετά, αυτά τα δύο να συναντηθούν.

Έως τότε, αν έχετε βέβαιη σκλήρυνση και θέλετε να κάνετε το καλύτερο δυνατό για την (μη) πορεία της, απευθυνθείτε σε έμπειρο Επεμβατικό Ακτινολόγο με IVUS, και μη μείνετε στον υπέρηχο.  Aν, όμως, δεν είστε ενήμερος για τις εργασίες που αμφισβητούν την αυτοανοσία και στηρίζουν τη φλεβική υπόθεση, εργασίες υπαρκτές από την προ CCSVI εποχή, τότε για αρκετά χρόνια ακόμη κανείς δε θα σας παραπέμψει να θεραπεύσετε τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια - με σοβαρές, φοβάμαι, συνέπειες.  Δε θέλω να ακούγομαι τραγική, αλλά η πραγματικότητα μας ξεπερνάει: 16 χρόνια ήταν αρκετά για να αποδείξουν οι ιντερφερόνες την αχρηστεία τους σε δύο διαφορετικές μελέτες, ενώ τόσος είναι ο μέσος χρόνος που χρειάζονται οι φρεσκοδιαγνωσμένοι ασθενείς, ακόμη και αν παίρνουν ιντερφερόνη, να φτάσουν σε σημείο να χρειάζονται βακτηρία.

Η αναπηρία στον καιρό της ιντερφερόνης

Έπειτα από όλα αυτά, αναλογιστείτε αν σας αφορά το επιχείρημα "περιμένετε να ολοκληρωθούν οι τυφλές μελέτες για το CCSVI και βλέπουμε".