Τα "καυτά" μικρόγλοια

Αγγλιστί, hot microglia. Λέγονται ακόμα ενεργοποιημένα μικρόγλοια (activated microglia) ή, όταν μαζεύονται σε μικρές ομάδες, μικρογλοιακοί κόνδυλοι (microglial nodules). Πρόκειται για κύτταρα του έμφυτου ανοσοποιητικού συστήματος που κατοικοεδρεύουν εντός του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και, στην ανίχνευση της παραμικρής βλάβης, αρχίζουν να παράγουν ουσίες σχετικές με την επιδιόρθωσή της. Ενίοτε μεταμορφώνονται σε μακροφάγα ή, αν οι δυνάμεις τους δεν αρκούν, καλούν για ενισχύσεις τα ανοσοκύτταρα του αίματος. Ως εκ τούτου, η παρουσία τους δεν είναι αποκλειστικό γνώρισμα της ΠΣ, αλλά και άλλων παθήσεων. Στην ΠΣ, όμως, θεωρούνται ως το πρόδρομο στάδιο των εστιών. Λέει επί τούτου το παρακάτω άρθρο από το 2013:

Microglial nodules in early multiple sclerosis white matter are associated with degenerating axons

Οι μικρογλοιακοί κόνδυλοι στη λευκή ουσία της πρώιμης ΠΣ σχετίζονται με άξονες σε φάση εκφυλισμού

"Microglial nodules in the normal-appearing white matter have been suggested as the earliest stage(s) of multiple sclerosis (MS) lesion formation. Such nodules are characterized by an absence of leukocyte infiltration, astrogliosis or demyelination, and may develop into active demyelinating MS lesions."

"Οι μικρογλοιακοί κόνδυλοι στη φαινομενικά υγιή λευκή ουσία έχουν προταθεί ως τα πιο πρώιμα στάδια του σχηματισμού των εστιών της ΠΣ. Τέτοιοι κόνδυλοι χαρακτηρίζονται από απουσία λευκοκυττάρων του αίματος, αστρογλοίωσης ή απομυελίνωσης, και ίσως αναπτυχθούν σε ενεργές απομυελινωτικές εστίες της ΠΣ."

Οι ερευνητές μελέτησαν δείγματα εγκεφάλου από νεκροψίες και βιοψίες ατόμων με ΠΣ, εγκεφαλικό, τραύματα στο ΚΝΣ, επιληψία καθώς και με απουσία νευρολογικής βλάβης. Βρήκαν λοιπόν ότι τέτοιου είδους μικρογλοιακοί κόνδυλοι εντοπίστηκαν σχεδόν σε όλους τους ασθενείς από τις τρεις πρώτες ομάδες.

Παρατήρηση: Τα μικρόγλοια των ασθενών με ΠΣ είναι ενεργοποιημένα όπως και αυτά των ασθενών με εγκεφαλικό ή τραύμα στο ΚΝΣ. Όμως, ούτε το εγκεφαλικό, ούτε τα τραύματα στο κεφάλι είναι αυτοάνοσα...

Στα δείγματα που μελετήθηκαν εντοπίστηκαν συνολικά 48 μικρογλοιακοί κόνδυλοι αποτελούμενοι από 4 έως 18 μεμονωμένα κύτταρα ο καθένας, με μέση τιμή 9 κύτταρα ανά κόνδυλο. Φανταστείτε λοιπόν τα μικρόγλοια σαν μικρά αποσπάσματα ελέγχου και εντοπισμού βλάβης εντός του ΚΝΣ με σχετικά μεγάλη ελευθερία κινήσεων. Παρατηρήθηκε λοιπόν μια άμεση χωρική συσχέτιση μεταξύ των μικρογλοιακών κόνδυλων και νευραξόνων σε κατάσταση αποδόμησης. Τα μικρόγλοια βρίσκονταν στο προσκέφαλο των πληγωμένων ή ετοιμοθάνατων νευραξόνων παράγοντας ένα μείγμα ουσιών που ήταν και υπέρ και κατά της φλεγμονής.

Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι οι συγκεκριμένοι κόνδυλοι δεν αποτελούν εστίες εν τη γεννέσει, αλλά αντίδραση σε πληγωμένους άξονες που διέρχονται σε κάποιο άλλο σημείο του μήκους του από μια ή περισσότερες εστίες. Ποιό είναι λοιπόν το συμπέρασμα και γιατί τα λέμε όλα αυτά;

Μπροστά στην κατάρρευση της παραδοσιακής ιδέας για αιματολογικής προέλευσης αυτοάνοση αντίδραση στη μυελίνη, κάποιοι ευφάνταστοι ανοσολόγοι και νευρολόγοι πρότειναν τα μικρόγλοια ως αρχικές αιτίες της αυτοάνοσης αντίδρασης που λαμβάνει χώρα μόνο εντός του ΚΝΣ. Αν όμως δεχτούμε την άποψή τους και ταυτόχρονα δεχτούμε και την παραπάνω έρευνα τότε πρέπει να καταλήξουμε σε δύο συμπεράσματα που αλληλοαναιρούνται:

α) Τα μικρόγλοια συμπεριφέρονται αυτοάνοσα και σηματοδοτούν τη μυελίνη ως στόχο στα σημεία του εγκεφάλου όπου θα αναπτυχθούν εστίες.

β) Τα μικρόγλοια συμπεριφέρονται φυσιολογικά σε σημεία όπου εντοπίζουν πληγωμένους νευράξονες εν απουσία απομυελίνωσης.

Δηλαδή, σε κάποια σημεία του ΚΝΣ τα μικρόγλοια είναι "κακά" και σε κάποια άλλα του ίδιου ΚΝΣ είναι "καλά". Αν εσάς σας ικανοποιεί αυτό, εγώ πάω να κάνω τούμπες με τον Occam.

Ο Prineas ξαναχτυπά...

Εδώ στην Ελλάδα, ίσως και αλλού, είναι ακόμα πολύ δημοφιλής ανάμεσα στους νευρολόγους η εκπαιδευτική σύγκριση του νευράξονα με το μονωμένο ηλεκτρικό καλώδιο. Για να καταλάβει ο ασθενής τι του συμβαίνει, ο θεράπων ιατρός κατέρχεται στο επίπεδό του και του εξηγεί με απλά λόγια ότι οι νευράξονες έχουν γύρω τους μυελίνη, όπως τα καλώδια έχουν το πλαστικό περίβλημα. Όμως, το κακό ανοσοποιητικό, για δικούς του λόγους, αρχίζει να μασουλάει το περίβλημα-μυελίνη κι έτσι η αγωγιμότητα του αγωγού-νευράξονα μειώνεται και το ρεύμα-νευρικός παλμός αργεί να φτάσει στους μύες. Σκοπός δε της ανοσοτροποποιητικής αγωγής είναι να μειώσει την όρεξη του ανοσοποιητικού συστήματος για μυελίνη.

Η παραπάνω αναλογία είναι τόσο πετυχημένη που αναπαράγεται εξαντλητικά σε βαθμό κορεσμού και ναυτίας από περιοδικά, άρθρα και τηλεπτικές εκπομπές. Όλοι αισθάνονται πολύ ικανοποιημένοι που περιγράφουν με απλά λόγια την καταστροφή της μυελίνης από την επέλαση των Τ και Β λεμφο-Ούνων. Σαν επιστέγασμα, πέφτει κι ένα βίντεο-animation που αναπαριστά γλαφυρά και πολύχρωμα τη διαδικασία καταστροφής, συχνά φτιαγμένο για να περιγράψει τον υποτιθέμενο τρόπο δράσης ενός φαρμάκου. Η παρομοίωση είναι τόσο εντυπωσιακή που κανείς δεν επιμένει να καταλάβει πώς και γιατί το σύστημα που είναι κατεξοχήν επιφορτισμένο με την προστασία του σώματος καταλήγει να το καταστρέφει. "Σύνθετη αλληλεπίδραση γενετικών, περιβαλλοντικών και άλλων παραγόντων" λέει ο θεράπων και κρύβει το θέμα επιμελώς κάτω από το χαλί.

Και να σου πάλι τούτος εδώ ο Prineas που τα τελευταία τριάντα χρόνια όλο και αποδομεί τις κρατούσες απόψεις για την αυτοανοσία, παρότι κι ο ίδιος είναι βαθιά βουτηγμένος μέσα στην επιστημονική παράδοση της εποχής του:

Multiple sclerosis: Serum anti-CNS autoantibodies

Πολλαπλή Σκλήρυνση: Αυτοαντισώματα εναντίον του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) μέσα στο αίμα

Μάλλον συγκρατημένος ο τίτλος της εργασίας, το πλήρες κείμενο της οποίας είναι διαθέσιμο δωρεάν. Τι λέει εκεί μέσα ο βραβευμένος, πλην αιρετικός δόκτωρ; Ορίστε το συμπέρασμα:

"Serum anti-CNS autoantibodies of diverse specificities are common in MS patients. The same anti-CNS autoantibodies are not uncommon in patients with other neurological diseases. The findings provide no support for the proposition that myelin breakdown in MS is caused by exposure of intact myelin sheaths or oligodendrocytes to a pathogenic serum anti-myelin or anti-oligodendrocyte autoantibody."

Δηλαδή, "στο αίμα των ασθενών με ΠΣ είναι συνηθισμένο εύρημα τα αυτοαντισώματα εναντίον μιας ποικιλίας ουσιών του ΚΝΣ. Τα ίδια αυτοαντισώματα δεν είναι σπάνια σε ασθενείς με άλλες νευρολογικές ασθένειες. Τα ευρήματα δεν στηρίζουν την πρόταση ότι η καταστροφή της μυελίνης στην ΠΣ οφείλεται στην έκθεση άθικτης μυελίνης ή ολιγοδεντροκυττάρων σε παθογόνο αυτοαντίσωμα εναντίον της μυελίνης ή ολιγοδεντροκυττάρων που κυκλοφορεί στο αίμα".

Επομένως, δεν υπάρχει αυτοάνοση αντίδραση εναντίον υγιούς μυελίνης, η μυελίνη δεν καταστρέφεται πρωταρχικά από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού. Με πιο απλά λόγια, η ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος είναι μια καθόλα φυσιολογική αντίδραση. Το εύρημα αυτό της εργασίας, προϊόν αιματολογικών εξετάσεων, ενισχύει αντίστοιχα ευρήματα του ίδιου συγγραφέα από το 2009, όταν μελέτησε δείγματα από εγκεφάλους ασθενών:

Distribution of Inflammatory Cells in Newly Forming Lesions

Τότε, ο Prineas έλεγε:

"Thus, myelin phagocytosis in MS appears to be an innate immune response directed at degenerate myelin, similar to that seen in traumatic and ischemic lesions where a rapid influx of monocytes and transformation of ramified microglia result in rapid removal of degenerate tissue"

"Συνεπώς, η φαγοκύτωση  της μυελίνης στην ΠΣ φαίνεται να είναι μια εγγενής ανοσολογική αντίδραση εναντίον κατεστραμμένης μυελίνης όμοια με αυτήν που παρατηρείται σε τραυματικές και ισχαιμικές εστίες όπου η γρήγορη εισροή μονοκυττάρων και η μεταμόρφωση ενεργοποιημένων μικρόγλοιων οδηγούν σε ταχεία απομάκρυνση κατεστραμμένου ιστού."

Άντε τώρα να αλλάξεις τόσα βιντεάκια στο Γιουτούμπ να συμβαδίζουν με τα νέα ευρήματα. Άντε κιόλας να επιμορφώσεις και τους νευρολόγους να πάψουν το παραμυθάκι με το κακό ανοσοποιητικό που τρυπώνει από τις φλέβες και τρώει τη μυελίνη. Πάντως, άμα ο δικός σας νευρολόγος το ξαναπεί, δώστε του τις παραπάνω εργασίες να διαβάσει.

Βέβαια, κάποιοι άλλοι του εξωτερικού έχουν την απάντηση έτοιμη. Το ξέρουμε, θα πουν, ότι η ΠΣ δεν είναι αυτοάνοση με την παραδοσιακή έννοια. Παθογόνα αυτοαντισώματα δεν υπάρχουν στο αίμα απλούστατα γιατί παράγονται μέσα στο ΚΝΣ από τα μόνιμα εγκατεστημένα εκεί στρατιωτάκια του ανοσοποιητικού, τα μικρόγλοια. Αυτά είναι που με έναν άγνωστο ακόμα τρόπο (εννοείται!) παρουσιάζουν στους συναδέλφους τους του αίματος (Τ και Β λεμφοκύτταρα) τις ουσίες του ΚΝΣ ως εχθρικές. Γιατί όμως το κάνουν αυτό, πώς φλεγμένουν τις φλέβες και ανοίγουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, απάντηση δεν έχουν. Κάπου εκεί χώνουν τον ιό Epstein-Barr για να πασαλείψουν μια εξήγηση που όμως θέτει περισσότερα ερωτήματα. Ο Occam θα τραβούσε τα μαλλιά του.

Για τα μικρόγλοια, τα "καυτά" μικρόγλοια, σε επόμενο άρθρο. Και γι' αυτά έχει πει ο Prineas...

Περί φαρμακευτικών και άλλων δαιμονίων

Πριν έναν μήνα, η ελληνική κυβέρνηση ζήτησε τη διεξαγωγή επίσημης έρευνας στη Novartis, έπειτα από τη δημοσίευση κατηγοριών για διαφθορά και δωροδοκία 4000 και πλέον γιατρών, αριθμός που ανέρχεται τουλάχιστο στο 1/3 των ασθενών με σκλήρυνση στη χώρα μας, για να μιλήσουμε με ποσοστά.  Οι χρηματισμοί βέβαια, στην προκειμένη περίπτωση, αφορούσαν κυρίως στην προώθηση αντικαρκινικών φαρμάκων, τα οποία έχουν αστρονομική τιμολόγηση, ακόμη και στη "χρεωκοπημένη" Ελλάδα, ενώ οι γιατροί φαίνεται πως απέχουν από το να κρίνουν το γεγονός.

Η εταιρεία δήλωσε από την πρώτη στιγμή πρόθυμη να συνεργαστεί με τις αρμόδιες ανακριτικές αρχές.  Ωστόσο αν επαληθευθούν οι κατηγορίες - να σημειώσουμε πως υψηλόβαθμο στέλεχος της φαρμακευτικής εταιρείας στην Ελλάδα επιχείρησε να αυτοκτονήσει μετά την διαρροή αυτών των πληροφοριών - θα έχει αποδειχθεί, για άλλη μία φορά, πως η φαρμακοβιομηχανία δε διστάζει να κάνει κατάχρηση της δύναμής της για να επηρεάσει συμπεριφορές ασθενών.

Novartis under scrutiny for alleged pharma scandal in Greece

Στον πεφωτισμένο και τεχνολογικά προηγμένο εικοστό αιώνα, εβδομήντα χρόνια πριν, οι κρατούμενοι του Άουσβιτς μπορούσαν επίσης να "πουληθούν" στην εταιρεία Bayer, μέρος της IG Farben, ως πειραματόζωα για να ελεγχθούν τα καινούρια φάρμακα.  Σε ένα από τα έγγραφα επικοινωνίας της Bayer με τις αρχές του Άουσβιτς αναφέρεται: "Η μεταφορά των 150 γυναικών ολοκληρώθηκε με επιτυχία.  Ωστόσο δεν μπορέσαμε να καταλήξουμε σε τελικά αποτελέσματα επειδή οι γυναίκες πέθαναν κατά τη διάρκεια των πειραμάτων.  Θα θέλαμε να σας ζητήσουμε να μας στείλετε ακόμα μία ομάδα 150 γυναικών στην ίδια τιμή".  Καθεμιά από αυτές τις γυναίκες που πέθαναν κατά τη διάρκεια του πειραματικού αναισθητικού στοίχισε στην εταιρεία Bayer 170 μάρκα του Ράιχ.

(πηγή: Laurence Rees, The Nazis and the Final Solution, p. 208)

Και η Novartis και η Bayer δηλώνουν προσηλωμένες στο να βοηθούν ασθενείς με σκλήρυνση, η μεν μέσω της έρευνας της δραστικής ουσίας φινγκολιμόδης, η δε με το Betaferon.  Κανένα από τα δύο φάρμακα δεν επιδρά θετικά στην αποκατάσταση της ροής στο κεντρικό νευρικό σύστημα, για την οποία οι φιλόδοξες εταιρείες δε σπαταλούν ελβετικά φράγκα ή ευρώ, παρά τις ενδείξεις πως το πρόβλημα της ροής συνυπάρχει σε αυτό που οι ίδιοι αποκαλούν MS.  Το Betaferon, που στοχεύει στην πρώιμη μείωση εστιών και υποτροπών στους ασθενείς, αποδείχτηκε, σε μελέτη δεκαέξι ετών, πως δεν επηρέασε την εμφάνιση αναπηρίας στους ασθενείς.  Το Gilenya, ιδιαίτερα επιθετικό στον χαρακτήρα του, συνοδεύεται από πλήθος παρενεργειών που οδήγησαν ακόμη και στον θάνατο, σε μεμονωμένες περιπτώσεις.

Relationship between early clinical characteristics and long term disability outcomes: 16 year cohort study (follow-up) of the pivotal interferon β-1b trial in multiple sclerosis.

Είναι μια ηλιόλουστη Δευτέρα και είναι ένας τελείως εξαχρειωμένος ηθικά κόσμος.  Μπορείς να συνεχίσεις να παίρνεις όποιο φάρμακο θέλεις, αν είσαι ασθενής, αλλά σε παρακαλώ μην το παίρνεις με την εντύπωση πως οι άνθρωποι πίσω από το φάρμακο έχουν μόνο αγαθές προαιρέσεις.

Η ζώνη του "μέγιστου δυναμικού απόδοσης"

Το μοντέλο ικανότητας-πίεσης, που έχει σχέση με την απόδοση ενός ατόμου, προτάθηκε από τον Lawton το 1970.  Σύμφωνα με τον ίδιο, υπάρχει μία ιδανική ισορροπία ανάμεσα στην ικανότητα και την πίεση, η οποία πρέπει να διατηρείται ώστε τα άτομα να λειτουργούν στο βέλτιστο επίπεδο.  Ο Lawton ονόμασε τη ζώνη αυτής της ισορροπίας στο μοντέλο του ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, όπου πίεση ορίζεται ως οποιοδήποτε είδος εμπόδιου ή δυσκολίας, η οποία μπορεί να είναι περιβαλλοντική, σωματική, συναισθηματική, εργασιακή και ούτω καθ εξής.  Τα συμπτώματα είναι ίσως η μεγαλύτερη πίεση που βιώνουν οι ασθενείς.  Στην περίπτωση της σκλήρυνσης, ο νευροεκφυλισμός προκαλεί θολή όραση, μυική αδυναμία,ακούσια σύσπαση των μυών, απώλεια συντονισμού, και πολλά άλλα σωματικά και γνωστικά συμπτώματα που παρεμποδίζουν τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τη διαταραχή αυτή.  Όπως προβλέπει το μοντέλο, τα συμπτώματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με σκλήρυνση προκαλούν στρες, και σωματική ή συναισθηματική πίεση στο άτομο.

Η καινοτόμα επέμβαση που προτείνει ο Dr. Zamboni ίσως μειώσει, αν όχι απαλείψει, τα συμπτώματα της σκλήρυνσης.  Σύμφωνα με το μοντέλο του Lawton, όταν η πίεση που τα συμπτώματα προκαλούν στον ασθενή μειώνεται, το άτομο προσεγγίζει τη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, η οποία ζώνη, όπως δηλώνει το όνομά της, είναι ο χώρος στον οποίο ο άνθρωπος είναι θεωρητικά ικανός να αποδώσει τα μέγιστα.  Η επέμβαση του Dr. Zamboni επιτρέπει στους ασθενείς να εισέλθουν στη ζώνη αυτή, ανακουφίζοντάς τους από τα συμπτώματα της σκλήρυνσης.

Angioplasty Used to Treat Multiple Sclerosis
Patients: A Potential Revolution in Health Care
Technology

Τάδε συνόψισε στην εργασία του ο Andre Guerra, έπειτα από μελέτη της αρχικής εργασίας του Dr. Zamboni.  Όχι τυχαία, η ίδια η επέμβαση είχε ονομασθεί από τον Καθηγητή "επέμβαση απελευθέρωσης", μεταφορικά αναφερόμενος στο φαινόμενο απελευθέρωσης της ροής του αίματος στις φλέβες των ασθενών, και κυριολεκτικά ίσως, στην επιστροφή του ασθενούς στη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, στην οποία αναφέρεται ο Guerra.  Έξι χρόνια μετά υπήρξαν πλείστες εργασίες που δε βρήκαν το CCSVI στους ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά έγιναν και χιλιάδες επεμβάσεις, ατεκμηρίωτες από follow up φοβάμαι και non blinded εν όψει του επείγοντος του θέματος, που βρήκαν στενώσεις και τις θεράπευσαν αποτελεσματικά.  Έξι χρόνια μετά, προτάθηκαν και κυκλοφόρησαν νέες θεραπείες και αγωγές για τη σκλήρυνση, αλλά καμία δεν είναι με τη μορφή επέμβασης-χειρουργείου που να ενέχει αιτιακό ρόλο, ως θεωρία, στη γένεση της σκλήρυνσης. Από αυτή την άποψη, το CCSVI είναι μοναδικό φαινόμενο ως ανακάλυψη: δεν είναι χάπι, και είναι πρώτιστα πρόταση αιτίας της νόσου, και έπειτα θεραπείας.

Έξι χρόνια, η κουβέντα έμεινε στο πώς και γιατί οι επεμβάσεις δεν μπόρεσαν να "αναστήσουν" ασθενείς, μοιραία απαιτώντας από την ανακάλυψη του CCSVI δυνατότητες που ούτως ή άλλως κανένα φάρμακο δε μπορούσε να υποσχεθεί.  Γι αυτό και σήμερα, πάνω από όλα, θεωρώ πως η κουβέντα πρέπει να γίνει γύρω από το σημείο της εκκίνησης: βρέθηκαν στενώσεις σε ασθενείς με σκλήρυνση.  Ας μην τις θεραπεύσουμε, ή ας παραδεχτούμε ακόμη πως δε βελτιώνονται όλοι από τη διάνοιξή τους, άγνωστο γιατί.  Το γεγονός παραμένει: βρέθηκαν στενώσεις, σε συγκεκριμένες φλέβες, σε ασθενείς με σκλήρυνση.

Πέρα από την όποια θεραπεία επέλεξε ο καθένας από εμάς, η κοινή εμπειρία στην ασθένεια μας ενώνει.  Έχουμε βιώσει όλοι, σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, την απώλεια της ελευθερίας στην κίνηση, την όραση, τη δράση - εν ολίγοις, έχουμε βιώσει την απόσταση από τη "ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης" και προσδοκούμε μία θεραπεία που θα μας επιτρέψει να γίνουμε όσο πιο αυτόνομοι γίνεται.  Υποψιαζόμενες την δυσαρέσκεια των ασθενών, οι φαρμακευτικές τους απελευθερώνουν ως εξής: ιντερφερόνη τώρα σε ενέσιμη μορφή δύο φορές τον μήνα, για να μην είσαι δέσμιος της αγωγής σου μέρα παρά μέρα.  Ωστόσο αυτό δεν είναι επανάσταση - πρώτα δεσμεύεις τον ασθενή σε μία επώδυνη, και με παρενέργειες, αγωγή που ελάχιστα επηρεάζει την πορεία της νόσου μακροπρόθεσμα, και μετά του προσφέρεις ως επανάσταση την ίδια αγωγή πιο αραιά στον χρόνο;  Περιμένεις απο την αγγειοπλαστική να πάψει μεμιάς όλες τις υποτροπές, αλλά όχι από την πεγκιντερφερόνη,η οποία στις παρενέργειές της αναφέρει τις "υποτροπές".  Δεν έχεις αξιώσεις και απαιτήσεις από το φάρμακο που προτείνει η αυθεντία και η νευρολογία, σημάδι του πόσο πολύ έχουν αλλοιώσει την εικόνα της νόσου τόσα χρόνια, θεωρώντας τη ανίατη.

Pegylated interferon β-1a for relapsing-remitting multiple sclerosis (ADVANCE): a randomised, phase 3, double-blind study.

Γι αυτό λοιπόν φαίνεται πως μόνο στην εμπειρία των συμπτωμάτων είμαστε πραγματικά ενωμένοι.  Η ανακάλυψη του CCSVI ξεκίνησε έναν πόλεμο ανάμεσα σε ασθενείς και γιατρούς, και φυσικά ασθενείς των φαρμάκων και ασθενείς της επέμβασης, αποδεικνύοντας πως, στην πραγματική ζωή, η καθεστηκυία φαρμακευτική και ιατρική τάξη είναι πολύ ισχυρή για να την αντιπαρέλθεις.  Το CCSVI φαίνεται να μπήκε σε ένα πλατό, όπου ελάχιστα πράγματα γίνονται ικανά να διασαλεύσουν την νευρολογική κοινότητα υπέρ του.  Ο χρόνος ωστόσο εξακολουθεί να μετράει ωσάν χρυσός για τον εγκέφαλο.

Αν έχεις πεισθεί πως η σκλήρυνση είναι μία ανίατη αυτοάνοση ασθένεια, θα θεωρείς πως είσαι στη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, και άρα όλα πάνε καλά, κάθε φορά που παίρνεις ένα φάρμακο λίγο ελαφρύτερο στις παρενέργειες από το προηγούμενο - γιατί σε αυτό το μοντέλο της νόσου γιατρειά δεν έχει.  Αν δε σε ενδιαφέρει η σκλήρυνση ως αυτοάνοση, αλλά η υπαρκτή Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια που έχεις, θα θεωρείς πως εισέρχεσαι στη ζώνη της απελευθέρωσης κάθε φορά που η αγγειοπλαστική καταφέρνει να μειώσει τα συμπτώματα από τα οποία πάσχεις.

Προφανώς και ο τρόπος που βλέπεις τον κόσμο, αλλάζει τον κόσμο.

Η θεραπεία με natalizumab σχετίζεται με αυξημένη οροθετικότητα στον JCV

Therapy with natalizumab is associated with high JCV seroconversion and rising JCV index values

Μέχρι τον Δεκέμβριο του 2015, είχαν σημειωθεί παγκοσμίως 617 περιπτώσεις επιβεβαιωμένης PML σε ασθενείς με Tysabri.  Από αυτούς, το 23% έχει πεθανεί, ενώ το 77% ζει με διάφορες αναπηρίες - εξ αιτίας του Tysabri πλέον, και όχι μόνο της MS.

H PML, προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, είναι μία σπάνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από προοδευτικές βλάβες και φλεγμονές της λευκής ουσίας του εγκεφάλου.  Προκαλείται από τον ιό John Cunningham (JCV), ο οποίος υπό φυσιολογικές συνθήκες ελέγχεται από το ανοσοποιητικό σύστημα, ενώ προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα μόνο σε περιπτώσεις ανοσοκαταστολής ή ανοσοανεπάρκειας.

Είναι γεγονός πως η θεραπεία με Tysabri, εγκεκριμένο για την πολλαπλή σκλήρυνση από το 2006, έχει προκαλέσει περιπτώσεις PML και θανάτους.  Η παρούσα έρευνα διερωτάται πόσο σχετίζεται τελικά η χρήση της ενεργής ουσίας Natalizumab με τη συχνότερη εμφάνιση θετικών στον ιό JC ασθενών, και αν επηρεάζει, π.χ., η χρήση του Tysabri περισσότερο από το ίδιο το γήρας την πιθανότητα μετατροπής ενός ασθενή σε θετικού στον ιό JC.

Τα αποτελέσματα; Σε 43 από τους 339 αρχικά αρνητικούς στον ιό Γερμανούς ασθενείς, και σε 41 από 243 αρχικά αρνητικούς στον ιό Γάλλους ασθενείς, διαπιστώθηκε οροθετικότητα μετά από 14.8 και 24 μήνες αντίστοιχα.  Ταυτόχρονα, οι τιμές του ιού εμφανίστηκαν αυξημένες στον χρόνο λόγω της χρήσης του φαρμάκου σε ασθενείς που ήταν θετικοί στον JC.

Να συμπληρώσουμε πως όλα αυτά τα νούμερα παραμένουν ιατρικά και ηθικά δικαιολογημένα: το Tysabri θεωρείται μία από τις πιο επιτυχημένες θεραπείες για την αυτοάνοση υποτροπιάζουσα σκλήρυνση (όχι την κανονική, την αγγειακή), ενώ η γραπτή συναίνεση του ασθενή για τη λήψη του απαλλάσσει τον ιατρό, φαντάζομαι, και από καμιά περιττή τύψη.

Νευροπροστατευτική φλεγμονή?

The resolution of neuroinflammation in neurodegeneration: leukocyte recruitment via the choroid plexus

Η άποψη πως το κεντρικό νευρικό σύστημα αποκλείει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος εντός του άρχισε να εδραιώνεται το 1921, όταν ο Shirai έδειξε πως μοσχεύματα που τοποθετούνταν στο μάτι ή στο κεφάλι επιβιώνουν περισσότερο από όσα τοποθετούνται σε άλλα σημεία του σώματος (δεν τα απορρίπτει το ανοσοποιητικό, δηλαδή).  Η ιδέα ήταν πως το ΚΝΣ είναι ένα κλειστό σύστημα που έχει το δικό του ανοσοποιητικό, τα μικρόγλοια που είναι πληθυσμοί φαγοκυττάρων.  Συνεπώς είναι αυτόνομο από τα υπόλοιπα κύτταρα του ανοσοποιητικού.  Την άποψη αυτή υποστήριξαν και αντίστροφα: κάθε φορά που άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού, π.χ. τα Τ κύτταρα,  ανιχνεύονται στο ΕΝΥ ή στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, θεωρείται πως υπάρχει κάποια ασθένεια ή αυτοάνοση αντίδραση.  Το πειραματικό μοντέλο της ΕΑΕ που χρησιμοποιούν οι νευρολόγοι για να περιγράψουν τη σκλήρυνση δείχνει ακριβώς αυτό, κύτταρα του ανοσοποιητικού που επιτίθενται στη μυελίνη.  Η πολλαπλή σκλήρυνση θεωρείται πως πυροδοτείται αντίστοιχα από μία λαθεμένη στόχευση του ανοσοποιητικού στη μυελίνη.  Ως εκ τούτου, όλα της τα φάρμακα σχεδιάζονται με βάση το πώς μπορεί να επιτευχθεί η μεγαλύτερη ανοσοκαταστολή/ανοσοτροποποίηση, ώστε να πάψουν τα κύτταρα του ανοσοποιητικού να επιτίθενται στη μυελίνη.  Τόσο οι μελέτες των ίδων των φαρμάκων όμως, όσο και η ιστορία της νόσου, δείχνουν πενιχρά αποτελέσματα της ανοσοτροποποίησης στη θεραπεία της αιτίας της νόσου.

Την άποψη αυτή των "κακών κυττάρων του ανοσοποιητικού" προκαλεί ευθέως η Dr. Michal Scwartz, και δεν είναι η μόνη βεβαίως.  Όλη της η η πρόσφατη έρευνα έρχεται να υποστηρίξει πως αυτό που χρειάζεται ένας εγκέφαλος για να είναι υγιής είναι ενίσχυση του ανοσοποιητικού, και όχι καταστολή του, ενώ με μία απλή ερώτηση θέτει ως υπόθεση εργασίας το προφανές: γιατί το πλέον πολύτιμο όργανό μας, ο εγκέφαλος, να μη χρειάζεται την έξτρα προστασία/παρουσία των κυττάρων του ανοσοποιητικού εντός του?  Εν ολίγοις, είναι πράγματι "κακά" τα Τ ή Β κύτταρα που καταστέλλουμε;

Εργασίες της τελευταίας δεκαετίας έχουν αποδείξει πως, υπό φυσιολογικές συνθήκες, ενεργά Τ κύτταρα περιπολούν το ΚΝΣ χωρίς να υπάρχει αυτοάνοση ασθένεια.  Τα ίδια Τ κύτταρα υποστηρίζουν την πλαστικότητα του εγκεφάλου, τόσο σε υγιείς όσο και σε αυτούς που υπέστησαν κάποιο τραύμα.

We now know that the CNS is constantly surveyed by circulating immune cells within the CSF (but not within the parenchyma), and that under physiological conditions, activated T cells patrol the CNS, without the appearance of autoimmune disease (Hickey, 1999; Engelhardt & Ransohoff, 2005; Kunis et al, 2013). In addition, CNS-specific T cells were shown to support brain plasticity, both in health and in response to CNS trauma [thoroughly reviewed in (Kipnis et al, 2012; Rook et al, 2011; Schwartz & Shechter, 2010a)].

Ο όρος "προστατευτική αυτοανοσία" που χρησιμοποιείται στην εργασία της αναφέρεται στη δυνατότητα των CD4 T κυττάρων να προωθούν τη νευροπροστασία, την πλαστικότητα και την αναγέννηση των νευρώνων, όπως έδειξαν άλλες εργασίες.

The neuroprotective capacity of autoimmune cells was demonstrated across different models of CNS pathologies, including mechanical injuries (Moalem et al, 1999; Hauben et al, 2001; Kipnis et al, 2002b; Hofstetter et al, 2003; Ling et al, 2006), chronic neurodegenerative diseases (Benner et al, 2004; Butovsky et al, 2006; Laurie et al, 2007; Mosley et al, 2007), and imbalances in neurotransmitter levels (Schori et al, 2001). Moreover, in the healthy brain, autoimmune CD4⁺ T cells were found to play a role in maintenance of neuronal plasticity, including neurogenesis and spatial learning/memory (Kipnis et al, 2004c; Ziv et al, 2006; Radjavi et al, 2014).

Η οξεία υποτροπή στη σκλήρυνση σημαίνει φλεγμονή.  Θα συνοδεύεται από ενεργή εστία και έντονα συμπτώματα.  Αναρωτιέμαι αν οφείλουμε να την καταστείλουμε, όσο ανυπόφορη κι αν είναι τελικά (που είναι, δεν αμφιβάλλω), δεδομένου πως η εργασία θυμίζει σε όλους μας το εξής: "Η φλεγμονή, όταν ολοκληρώνεται σωστά, καταλήγει σε προστασία από τη διάδοση της μόλυνσης ή της ζημιάς και ακολουθείται από μία τελική φάση, στην οποία οι προσβεβλημένοι ιστοί αποκαθίστανται στην αρχική τους δομική και λειτουργική κατάσταση.  Ωστόσο, όσο κι αν η φλεγμονή είναι πρωταρχική διαδικασία στην αποτροπή πολλών απειλητικών καταστάσεων, όταν δεν ολοκληρώνεται, σχηματίζει τη βάση για μία ευρεία γκάμα χρόνιων ασθενειών".

Έχεις σκλήρυνση, έχεις και φλεγμονές.  Αν παίρνεις ανοσοτροποποιητικά/ανοσοκατασταλτικά, υπάρχει αλήθεια πιθανότητα να επιδεινώνεις την ασθένεια;  Δεν τολμώ να το απαντήσω.

Οιστρογόνα και MS

Στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στη Σχολή της Ιατρικής, στο Τμήμα Νευρολογίας δραστηριοποιείται η Dr. Rhonda Voskuhl, η οποία είναι γνωστή για την ανακάλυψη του ρόλου των ορμονών του φύλου στον νευροεκφυλισμό.

Συγκεκριμένα έδειξε πως η λήψη οιστριόλης (φυσικού οιστρογόνου) σε δόση τόση όση αυτή που εκκρίνεται στο μέσον της εγκυμοσύνης μείωσε τις υποτροπές κατά 47% μετά από έναν χρόνο, στις γυναίκες ασθενείς με σκλήρυνση.  Η οιστριόλη είναι ορμόνη που συντίθεται φυσικά μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στις γυναίκες.

Συνέντευξή της εδώ:

Multiple Sclerosis Program

Επιπλέον, όπως έδειξε η κλινική δοκιμή, οι γυναίκες που είχαν πάρει οιστριόλη, πέτυχαν καλύτερες επιδόσεις (6% κατά μέσο όρο) στις νοητικές - γνωστικές δοκιμασίες που υποβλήθηκαν, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.  Προηγούμενα πειράματα με ποντίκια έχουν δείξει ότι η οιστριόλη διεισδύει στον εγκέφαλο και λειτουργεί προστατευτικά για τους νευρώνες. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι στους ανθρώπους η οιστριόλη προστατεύει τον εγκέφαλο του εμβρύου από το στρες, όπως από την έλλειψη οξυγόνου.

Σε πιλοτική έρευνα η ίδια έδειξε πως και η λήψη τεστοστερόνης στους άνδρες δρα προστατευτικά.

Σκοπός της είναι να προωθήσει τη φαρμακευτική χορήγηση οιστριόλης για την MS.

Η δική μου αναζήτηση αφορά στην εξής υπόθεση: αν οι υποτροπές μειώνονται όντως στην εγκυμοσύνη, και αν η οιστριόλη έχει σχέση με τη μείωση αυτή, ποιά μπορεί να είναι η επίδραση της οιστριόλης στο CCSVI, εφόσον αυτό είναι η αιτία των υποτροπών;

Σύμφωνα με πληροφορίες του διαδικτύου, η οιστριόλη αφορά την υγεία του πλακούντα και του εμβρύου.

Aπό την αλλη, η γήρανση ορίζεται από τρία πράγματα: την μνήμη, την όραση, και την κινητικότητα.  Τα οιστρογόνα, αποδεδειγμένα, οφείλονται για τη νεότητα.  Μειώνουν την πίεση του αίματος, βελτιώνουν την κυκλοφορία, διατηρούν την ελαστικότητα του κολλαγόνου, βοηθούν στην καλύτερη οξυγόνωση του εγκεφάλου, και εξασφαλίζουν την υγεία του αιματεγκεφαλικού φραγμού.

Η εμπειρία μου από την εγκυμοσύνη ήταν όντως μία κατάσταση απίστευτης ευφορίας το δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο, τότε που η οιστριόλη κορυφώνεται.  Ενέργεια, αντοχή, καλή διάθεση, μαλλιά, νύχια, δέρμα, όρεξη, όλα σούπερ.

Τα οιστρογόνα μειώνονται κατακόρυφα με την έξοδο του πλακούντα και τη γέννα.  Κάπως έτσι έρχονται η επιλόχειος κατάθλιψη σε αρκετές γυναίκες, οι υποτροπές σε άλλες.

Δεν ξέρω αν τα οιστρογόνα ευθύνονται για την εξημέρωση της σκλήρυνσης στην εγκυμοσύνη, ή για το γιατί οι γυναίκες έχουν πιο ήπια σκλήρυνση από τους άντρες.  Ταυτόχρονα ισχύει πως τα οιστρογόνα έχουν θρομβοφιλική συμπεριφορά, και αυτό δε μου φαίνεται πολύ καλό για το CCSVI.  Μένει να φανεί αν η Dr. Voskuhl έχει δίκιο και η λήψη ορμονών του φύλου μας είναι πολύ καλύτερη από ένα ακόμη κοπαξόν.

Prescrire: τα επικίνδυνα φάρμακα για την MS.

Η γαλλική ιατρική περιοδική επιθεώρηση Prescrire, που είναι ανεξάρτητη από την χορήγηση πόρων μέσω διαφημίσεων ή φαρμακοβιομηχανιών, εκθέτει στο τεύχος του Μαρτίου τους σοβαρούς κινδύνους που ακολουθούν τη λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων για τη σκλήρυνση, προειδοποιώντας τους ασθενείς πως καλύτερα να τα αποφεύγουν.

New Products

Για το Tysabri αναφέρουν πως:

The standard disease-modifying treatment for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis is interferon beta injection, in the absence of a better alternative. In 2007, natalizumab had an unfavourable harm-benefit balance in patients with severe multiple sclerosis in whom interferon beta was ineffective, due to insufficient evidence of efficacy and a risk of life-threatening progressive multifocal leukoencephalopathy. In 2014, we found no new comparative trials focusing on the efficacy of natalizumab monotherapy in its authorised indications in the EU. Post-marketing data confirm the adverse effects identified in clinical trials, including serious and life-threatening opportunistic infections, particularly progressive multifocal leukoencephalopathy in about two per thousand treated patients (an incidence twice as high as initially estimated), and potentially severe hypersensitivity reactions. An increased risk of cancer in the long term cannot be ruled out. Post-marketing data also show that natalizumab can cause severe liver damage. In addition, natalizumab withdrawal because of progressive multifocal leukoencephalopathy almost always triggers an immune reconsti- tution syndrome that can lead to neurological complications or even death. In practice, regardless of the severity of multiple sclerosis, it does not seem reasonable to expose patients to the many serious adverse effects of natalizumab for such an uncertain benefit.

"Στην πράξη, ανεξάρτητα από τη σφοδρότητα της πολλαπλής σκλήρυνσης, δεν φαίνεται λογικό να εκθέτεις ασθενείς σε τόσες σοβαρές παρενέργειες (απειλητικές για τη ζωή μολύνσεις, όπως η PML, καρκίνος, και βλάβες στο συκώτι) από την ουσία natalizumab για ένα τόσο αβέβαιο όφελος"

Για το Lemtrada ο αντίλογος είναι ο εξής:

Clinical evaluation in multiple sclerosis is based on three unblinded trials comparing alemtuzumab with interferon beta-1a. These trials were all biased in favour of alemtuzumab and thus fail to establish the potential value of this immunosuppressant. Overall, adverse effects, including the most severe, were more frequent with alemtuzumab than with interferon beta-1a. The adverse effects of alemtuzumab reported in these trials had already been observed in cancer patients. They included potentially severe reactions to the infusion, as well as a risk of infections and cancer due to profound and prolonged immunosuppression. At the dosage authorised in multiple sclerosis, autoimmune disorders such as thyroid disorders and immune thrombocytopenic purpura are particularly frequent and serious. In practice, patients with multiple sclerosis already have difficulty coping with the troublesome consequences of their underlying disease. They should not be subjected to the serious adverse effects of alemtuzumab, especially given the absence of any proven benefit.

"Στην πράξη, οι ασθενείς με σκλήρυνση δυσκολεύονται να χειρίζονται τις προβληματικές συνέπειες της ασθένειάς τους.  Δε χρειάζεται να υποβάλλονται και στις σοβαρές παρενέργειες της αλεμτουζουμάμπης, δεδομένης της απουσίας αποδεδειγμένης ωφέλειας (πιθανοί καρκίνοι, αυτοάνοσοι θυρεοειδείς, λοιμώξεις, πορφύρα)".  Οι κλινικές μελέτες υπέρ της αλεμτουζουμάμπης δεν ήταν τυφλές - συνεπώς, ήταν μεροληπτικές.

Για το Aubagio καταλήγουν πως "καλύτερα πάρτε ιντερφερόνες, παρά την πειρορισμένη δράση τους" (λίγο γελοία ακούγεται η πρόταση, αλλά φτάσαμε να λέμε χίλες φορές καλύτερες οι ιντερφερόνες, όχι από άποψη δράσης, αλλά από άποψη παρενέργειας).

Clinical evaluation of teriflunomide is based on a comparative trial versus interferon beta-1a in 324 patients and on two placebo-controlled trials in a total of about 2300 patients lasting 1 to 2 years. In these trials, oral teriflunomide at a dose of 14 mg per day led to a statistically significant decrease in the average annual number of relapses compared to placebo, but teriflunomide may be less effective than interferon beta. No impact on the progression of disability has been shown during less than 2 years of follow-up. The burdensome adverse effect profile of teriflunomide is similar to that of leflunomide and includes hepatotoxicity, infections, leukopenia, arterial hypertension, peripheral neuropathy and alopecia. The long half-life of teriflunomide (about 19 days) complicates the management of its adverse effects and multiple drug interactions, and has important implications for patients wishing to have children. Teriflunomide is teratogenic in animals and should not be used by pregnant women. Fetal toxicity via semen cannot be ruled out. In practice, the adverse effects of teriflunomide in multiple sclerosis are disproportionate to its efficacy. It is better to choose interferon beta, despite its limitations.

"Η τεριφλουνομίδη οδηγεί σε τερατογενέσεις στα ζώα και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από έγκυες γυναίκες.  Εμβρυοτοξικότητα μέσω του σπέρματος δε μπορεί να αποκλεισθεί.  Επιπλέον: τοξική για το συκώτι, οδηγεί σε λοιμώξεις, λευκοπενία, αρτηριακή υπέρταση, περιφερειακή νευροπάθεια και αλωπεκία".

Για να ολοκληρώσουμε λοιπόν: έχεις MS και έχεις ένα μάτσο προβλήματα από την ασθένεια.  Θέλεις σε αυτά να προσθέσεις και τα προβλήματα των φαρμάκων, ή προτιμάς να συνεχίσεις μόνο με την MS? Εναλλακτική τύπου "θα πάρω το φάρμακο για να μην έχω MS" δεν προκύπτει από τις παραπάνω αξιολογήσεις.

Η αξιοπιστία της βιοιατρικής έρευνας;

Offline: What is medicine's 5 sigma?

"Κάτι έχει πάει θεμελιωδώς λάθος με ένα από τα μεγαλύτερα ανθρώπινα επιτεύγματα".

Την επιστήμη.

"Η κατηγορία εναντίον της είναι άμεση: μεγάλο μέρος των επιστημονικών εργασιών, ίσως οι μισές, είναι λανθασμένες".

Ακόμη και φτωχές μέθοδοι δίνουν αποτελέσματα - μάλλον, μαγειρεύονται για να δώσουν αποτελέσματα.

"Στην αγωνία τους να πουν κάτι σημαντικό, οι επιστήμονες πειράζουν τα δεδομένα ώστε να ταιριάξουν αυτά με τη θεωρία τους για τον κόσμο.  Ή αλλάζουν τις υποθέσεις τους για να ταιριάζουν αυτές με τα δεδομένα".

Οι περιοδικές ιατρικές επιθεωρήσεις έχουν επίσης μερίδιο ευθύνης.  Σε κανέναν επιστήμονα δε δίνεται κίνητρο για να βρει την αλήθεια.  Αντίθετα, τους δίνεται κίνητρο για να είναι παραγωγικοί (βγάλε όσες περισσότερες δημοσιεύσεις μπορείς) και ανταγωνιστικοί (βγάλε τουλάχιστο περισσότερες από τον διπλανό σου).  Το τί λες εκεί μέσα, στις δημοσιεύσεις, είναι ήσσονος σημασίας.

"Τα καλά νέα είναι πως η επιστήμη έχει αρχίσει να παίρνει τις αποτυχίες τις σοβαρά.  Τα κακά νέα είναι πως κανείς δεν είναι έτοιμος να κάνει το πρώτο βήμα για να καθαρίσει το σύστημα".

Σχετικά άρθρα:

Evidence based medicine: a movement in crisis?

η ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις περνάει κρίση.  Παράδειγμα: οι φαρμακοβιομηχανίες αποφασίζουν τί είναι ασθένεια (π.χ. η γυναικεία "ψυχρότητα", που θεραπεύεται με sildenafil, και η ανδρική αλωπεκία, που θεραπεύεται με finasteride).  Και προσοχή: στις δοκιμές φαρμάκων, επιλέγεται προσεκτικά το δείγμα των ασθενών που θα χρησιμοποιηθεί, ώστε αυτό να δώσει ευνοϊκά αποτελέσματα για ένα συγκεκριμένο σκεύασμα έναντι κάποιου άλλου.

Η ιατρική η βασισμένη σε ενδείξεις υπάρχει για χάρη των ασθενών.  Συνεπώς οι ασθενείς οφείλουν να απαιτούν περισσότερες ενδείξεις, καλύτερες ενδείξεις, καλύτερες αιτιολογήσεις.  Έξι χρόνια μετά το ξέσπασμα της γνώσης του CCSVI, και με τόσες μεταφρασμένες εργασίες πλέον στα ελληνικά, αλλά και με τόσες έρευνες που καταμαρτυρούν την αποτυχία των φαρμάκων της προηγούμενης γενιάς στη σκλήρυνση, δεν υπάρχουν δικαιολογίες για τους νέους ασθενείς, που γνωρίζουν να μπαίνουν στο ίντερνετ.

Έφαγα δυο ώρες από τη ζωή μου πριν τρία χρόνια μιλώντας σε έναν ακτινολόγο, του οποίου συγγενής έπασχε από σκλήρυνση, για να του δώσω τις σωστές πληροφορίες για την αποκατάσταση του CCSVI, και έμαθα φέτος πως, αντί για τη Νέα Υόρκη που τους είχα προτείνει, πήγαν στον Καναδά τελικά, σε νευρολόγο, τον καλύτερο μάλιστα, που τους έδωσε Αβονέξ, ό,τι δηλαδή δίνει και ο νευρολόγος της γειτονιάς σου.  Τον ακριβοπλήρωσαν, και αυτόν και το ταξίδι, και τους είπε "καλά που δεν πιστέψατε στα παραμύθια του Zamboni".

Ε, αυτός ο ασθενής, ο νέος, ο μόλις φρέσκος στην ασθένεια, ο μορφωμένος, με γνώσεις ίντερνετ και αγγλικών, που πάει στον Καναδά για να πάρει Αβονέξ έχει εξίσου ευθύνη για την πορεία της υγείας του.

Άλλα σχετικά άρθρα:  γιατί η περισσότερη ιατρική λογοτεχνία που κυκλοφορεί είναι λανθασμένη.

John Ioannidis has dedicated his life to quantifying how science is broken

Why Most Published Research Findings Are False

Και ένα παράδειγμα βγαλμένο από τη ζωή: μετά τη χθεσινή έρευνα που πιστοποίησε την αποτυχία των ιντερφερονών στην πρόληψη της αναπηρίας, και ενώ υπάρχει και σχετική έρευνα του Cochrane που δείχνει την έλλειψη αποτελεσματικότητας του φαρμάκου Copaxone (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20464733?hc_location=ufi), η Teva, για να το κάνει πιο ανταγωνιστικό, όπως λέει το άρθρο, και όχι γιατί έχει καμία κάψα για τη θεραπεία της σκλήρυνσης, πήρε έγκριση να το διαθέτει στη διπλάσια δόση μέρα παρά μέρα, και όχι κάθε μέρα.  Έτσι έχουμε λιγότερα τρυπήματα.

Δηλαδή το πρόβλημα τόσα χρόνια με το Copaxone ήταν που έπρεπε να τρυπιέσαι κάθε μέρα - όχι που το φάρμακο μειώνει την πιθανότητα επιδείνωσης στους υποτροπιάζοντες ασθενείς κατά 0.45 βαθμούς, στην κλίμακα EDSS, στα δύο χρόνια (τρέχα γύρευε).

Λιγότερα τρυπήματα, φίλοι ασθενείς! Ευκαιρία να χαρούμε όλοι με κάτι που δεν έχει καμία σχέση με την ουσία της αιτίας του προβλήματός μας.

Teva Gains U.S. Approval for Higher-Dose Copaxone Therapy

Νέα έρευνα: οι ιντερφερόνες δεν καθυστερούν την αναπηρία.

Beta-interferon exposure and onset of secondary progressive multiple sclerosis.

Προσφάτως δημοσιευμένη στην Ευρωπαική Επιθεώρηση Νευρολογίας, και υπογεγραμμένη από Καναδούς νευρολόγους, αυτή είναι μία μεγάλη έρευνα που καταλήγει πως "στους ασθενείς με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση, η χρήση της ιντερφερόνης δε συσχετίζεται με καθυστέρηση στην εμφάνιση της δευτεροπαθώς προϊούσας μορφής της νόσου".

(Σωπάτε καλέ, τί είναι αυτά που λέτε).

Παρά τις τρέχουσες εξελίξεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση της σκλήρυνσης, οι ιντερφερόνες παραμένουν το περισσότερο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο για τους ασθενείς που έχουν την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, λέει η εργασία.

Η μικρή μου εμπειρία μού λέει πως δεν υπάρχει φίλος ασθενής εδώ μέσα στον οποίο οι γιατροί δεν πρότειναν μετά τη διάγνωση να πάρει Αβονέξ ή Ρεμπίφ για να καθυστερήσει την αναπηρία.

Οι μελετες έλεγαν πως οι ιντερφερόνες μειώνουν τις υποτροπές έως και 33%, και βελτιώνουν τη μαγνητική.  Ισχύει αυτή η επίδραση στη νόσο (επίδραση που πολλές φορές είναι τόσο φτωχή ώστε να αγγίζει τα νούμερα του πλασέμπο), και αν ναι, πως αναλύεται μακροπρόθεσμα όταν η νόσος εξελίσσεται;

Από τη βάση ασθενών της British Columbia (1980) αντλήθηκε δείγμα 794 ασθενών που λάμβαναν ιντερφερόνη έναντι 933 ασθενών που δεν ελάμβαναν την περίοδο της μελέτης, και άλλων 837 που δεν έλαβαν προηγουμένως της μελέτης (historical controls).  Αυτοί οι τελευταίοι ήταν και μεγαλύτεροι ηλικιακά, είχαν περισσότερα χρόνια με τη νόσο, και παρακολουθήθηκαν για 7.3 χρόνια.  Όσοι λάμβαναν ιντερφερόνη παρακολουθήθηκαν για 5.7 χρόνια, και οι σύγχρονοί τους που δεν ελάμβαναν για 3.7 χρόνια.  Στα διαστηματα αυτα, 9.2% των ασθενών σε ιντερφερόνη πέρασαν στη δευτεροπαθώς προιούσα σκλήρυνση, ενώ τα ποσοστα για τις άλλες ομάδες ήταν 11.8% και 32.9% αντίστοιχα.

Ή, για να κάνουμε την αφαίρεση, 88.2% των ασθενών που δεν ελάμβαναν ιντερφερόνη, και ήταν σύγχρονοι των ασθενών που ελάμβαναν, δεν πέρασαν στην δευτεροπαθώς προιούσα μορφή της νόσου νωρίτερα.

Αν είναι να παίρνεις ιντερφερόνη (με όλο το πακέτο των παρενεργειών) και να εξελίσσεται η νόσος (9.2%) με την ίδια ταχύτητα που εξελίσσεται και σε αυτούς που δεν παίρνουν (11.8%), φέξε μου και γλίστρησα.

Πόσο έντιμο αλλά και ιατρικά ορθό βρίσκετε να επιμένουν οι γιατροί σας, μεταφέροντάς σας και αίσθημα ενοχής, να πάρετε ιντερφερόνη για να καθυστερήσετε την αναπηρία, μετά από τη δημοσίευση τέτοιων ερευνών;  Επίσης, πόσο λογικό είναι να συνεχίζεται η έρευνα στην κατεύθυνση των ανοσοτροποποιητικών όταν αυτά έχουν πενιχρά αποτελέσματα;

Αν η αγγειοπλαστική βοηθούσε το ίδιο αυτούς που την έκαναν με αυτούς που δεν την έκαναν θα ασχολούμασταν με αυτήν; Με τις ιντερφερόνες γιατί ασχολούμαστε;

Ναι, το ξέρω, είναι η απελπισία που δημιουργεί η σκλήρυνση.  Θέλεις να πάρεις ο,τιδήποτε την ανακόπτει έστω και λίγο - με τη λογική πως είναι αυτοάνοση, δε σταματάει, δεν ξέρουμε πώς ξεκινάει, θα την έχεις για πάντα, θα σε χειροτερεύσει.

Εκτός αν υπάρχει άλλη λογική.

Το Gilenya αντενδείκνυται σε αγγειακές παθήσεις

Μια φορά και έναν καιρό, όλοι περίμεναν το χάπι.

To 2010 χαιρετίστηκε ενθουσιωδώς και από τις αγορές, αλλά και από τους επιστήμονες, ως "μία νέα θεραπευτική επιλογή, που προσφέρει σημαντικά οφέλη, με τη μορφή μίας κάψουλας, [και] είναι μία σοβαρή εναλλακτική αντί για τις συχνές ενέσεις, στους ασθενείς που ζουν με αυτή τη χρόνια πάθηση" (Πηγή: http://www.burrillreport.com/article-gilenya_is_a_go.html).  Θυμάμαι, ως νέο μέλος των MS fora τότε, τη χαρά των ασθενών, που δε θα τρυπιούνται πια, παρά μόνο θα παίρνουν το χάπι.

Έναν χρόνο και λίγους μήνες αργότερα, το χάπι κρίθηκε πιθανόν ένοχο για 11 θανάτους ασθενών με MS.

Gilenya

H βιβλιογραφία αναφέρει πως το Gilenya επηρεάζει τον αγγειακό τόνο και την πίεση, εκτός από τον καρδιακό ρυθμό.

FTY720 (fingolimod) increases vascular tone and blood pressure in spontaneously hypertensive rats via inhibition of sphingosine kinase.

Όταν οι θάνατοι έγιναν 15, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Φαρμάκων εξέδωσε οδηγία, σύμφωνα με την οποία το Gilenya αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιαγγειακά ή εγκεφαλοαγγειακά προβλήματα, ιδιαίτερα προβλήματα ροής προς τον εγκέφαλο.

Questions and answers on the review of Gilenya

However, considering that certain patients have an increased risk of cardiovascular problems, particularly those with a history of cardiovascular or cerebrovascular problems (problems with the blood supply to the brain), and those who are taking other medicines that lower the heart rate, the Committee concluded that Gilenya is not recommended in these patients.

Δεν ξέρω πόσο υποψιασμένος είσαι, αναγνώστη, για να καταλήξεις στο εξής: η MS δεν είναι πρόβλημα του ανοσοποιητικού σου - άρα ούτως ή άλλως δεν έχεις λόγο να μπλοκάρεις τα Τ κύτταρα στους λεμφαδένες για να μην επιτεθούν στην υγιέστατη μυελίνη (αν δεν το έχεις καταλάβει αυτό, πληζ διάβασε το μπλογκ από την αρχή).  Η MS είναι πρόβλημα ροής, και ναι, μένει να αποδειχθεί αυτό, αλλά όταν αποδειχθεί, θα έχει αποδειχθεί και κάτι άλλο: ότι ο θεάρεστος νευρολόγος σού έδινε χάπι που τελικά ήταν επιβλαβές για το πρόβλημα που πάντα είχες, τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια.

Παρ το κι αλλιώς.  Οκ, δεν ξέρουμε τί είναι η ΜS.  Επειδή όμως όποιος την έχει, έχει και CCSVI (please, go check yourself), είναι κακό για το CCSVI που έχεις να παίρνεις Gilenya.

Εννοείται πως ποτέ κανείς δε θα ζητήσει συγνώμη στους ασθενείς.  Οι γιατροί φημίζονται για το αλάθητό τους, άλλωστε.  Θα έχουν περάσει και ένα σωρό χρόνια μέχρι να αναγνωρισθεί η αιτία της MS, δε θα ζει, π.χ., εκείνος ο Freedman ή ο δικός σου νευρολόγος να του πεις "δε σ' τα 'λεγα;".  Εντάξει, δε θα ζήσουμε τη στιγμή της δικαίωσης όπως ακριβώς την ονειρευόμαστε.  Ας ζήσουμε όμως, τουλάχιστο.  Και δεν γίνομαι δραματική.  Θυμίζω τα εξής:

- Mέχρι τον Μάιο του 2014, 464 άνθρωποι έπαθαν PML εξ αιτίας του Tysabri, εκ των οποίων το 23% απεβίωσε, ενώ οι υπόλοιποι ζουν με αναπηρίες οφειλόμενες στο φάρμακο και όχι στην MS.

- Η μιτοξανδρόνη συσχετίζεται με καρδιοτοξικότητα και λευχαιμία, ωστόσο οι νευρολόγοι συνεχίζουν να την προτείνουν σε ασθενείς με επιθετική MS.

Είναι απλό.  You can always choose when to take drugs or if to have venoplasty.  But you can never choose to un-drug yourself.

Θρομβωτικές διαδικασίες στη σκλήρυνση και εγγενής ανοσολογική αντίδραση

Δεν την καταλαβαίνω αυτή την εργασία.

Από τη μια δέχεται πως η σκλήρυνση, όπως προκύπτει από μελέτες, συνδέεται με πιθανότητες φλεβικής θρομβοεμβολής, εγκεφαλικής θρόμβωσης, υποαιμάτωσης εγκεφάλου και συρρίκνωσης φλεβικού δικτύου στο κεφάλι, αλλά από την άλλη δε δέχεται πως το CCSVI μπορεί να εξηγήσει κάτι από τα παραπάνω, με το επιχείρημα πως

The CCSVI theory explains the perivenular pattern of MS lesions by extravasation and degradation of erythrocytes due to blocked venous drainage with consequent iron deposition causing the inflammatory demyelinating lesions. However, the perivenular distribution of MS lesions, named "Dawson's fingers", prevalently around the ventricle-based brain veins, has long been thought to be the result of inflammation and coagulation around the major axis of medular veins (Fog, 1965).

Μεταφράζω:

Η θεωρία του CCSVI εξηγεί την περιφλεβική κατανομή των εστιών στη σκλήρυνση μέσω εξώθησης και αποδόμησης ερυθρών κυττάρων, εξ αιτίας στενώσεων στη φλεβική απορροή, με συνέπεια την εναπόθεση σιδήρου που προκαλεί τις φλεγμονώδεις απομυελινωτικές εστίες.  Ωστόσο, η περιφλεβική κατανομή των εστιών στη σκλήρυνση, με την ονομασία Dawson's fingers, κυρίως περιμετρικά των φλεβών της κοιλίας στο κεφάλι, θεωρούνταν διαχρονικά το αποτέλεσμα της φλεγμονής και πήξης του αίματος γύρω από τον άξονα των medullary veins.

Δηλαδή, το γιατί οι εστίες εμφανίζονται περικοιλιακά στη σκλήρυνση, μία κατανομή που μόνο η θεωρία της ΧΕΝΦΑ μπορεί να εξηγήσει μιας και αυτή η κατανομή (Dawson's fingers) είναι μοναδική στην MS, το εξηγούν ως εξής: "μα γιατί εκεί δρα με φλεγμονή και πήξη αίματος το ανοσοποιητικό, εμείς αυτό λέμε τόσα χρόνια τώρα".

Η απάντηση στην ερώτηση "γιατί το ανοσοποιητικό χτυπάει με εστίες περικοιλιακά;", είναι, για τη νευρολόγο συγγραφέα, "γιατί το ανοσοποιητικό χτυπάει με εστίες περικοιλιακά".

Επίσης η νευρολόγος λέει το κορυφαίο πως ακόμη και οι βραχύβιες βελτιώσεις των ασθενών μετεπεμβατικά οφείλονται στην ηπαρίνη που παίρνουν, ή την όποια αντιπηκτική αγωγή, η οποία βοηθά τις θρομβωτικές διαδικασίες που συμβαίνουν στον εγκέφαλο.  Γιατί συμβαίνουν αυτές; Μα λόγω της χρόνιας εγγενούς ανοσολογικής αντίδρασης, και λόγω υφερπουσών λοιμώξεων.

Την εργασία μου την επισήμανε η aliki και μπορείτε να τη διαβάσετε εδώ:

Thrombotic processes in multiple sclerosis as manifestation of innate immune activation

DNA του ιού Epstein Barr στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και αίμα ομάδας ελέγχου και ασθενών με ΣΚΠ

Σε ένα τυχαίο δείγμα 55 ασθενών με σκλήρυνση έναντι 51 ατόμων με άλλα νευρολογικά προβλήματα δε βρέθηκε διαφορά.

Quantitative Detection of Epstein-Barr Virus DNA in Cerebrospinal Fluid and Blood Samples of Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis

"Η απουσία στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στα ποσοστά του ιού ανάμεσα σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση και στην ομάδα ελέγχου, παρά τη χρήση εξαιρετικά ευαίσθητων τυποποιημένων μεθόδων, υποδεικνύει την έλλειψη συσχέτισης μεταξύ του ιού Epstein Barr και της δραστηριότητας της σκλήρυνσης".

O FDA δεν εγκρίνει την αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada)

Απορρίφθηκε διότι, σύμφωνα με τον FDA, "δεν παρέχει ενδείξεις προερχόμενες από επαρκείς και καλά ελεγχόμενες έρευνες", ώστε να αποδεικνύεται πως τα οφέλη του φαρμάκου ξεπερνούν τα ρίσκα του, τα οποία δεν είναι καθόλου αμελητέα: δευτεροπαθείς αυτοάνοσες αντιδράσεις, θυρεοειδίτιδα, ιογενείς λοιμώξεις όπως έρπης (φυματίωση παρατηρήθηκε σε δύο περιστατικά στη φάση ΙΙΙ των μελετών), καρκίνος του θυρεοειδούς και μεμονωμένα περιστατικά καρκίνου του εντέρου και του αιδοίου.

Το lemtrada κυκλοφορούσε ως Campath παλαιότερα για την αντιμετώπιση ενός τύπου λευχαιμίας, αλλά πλέον δεν πωλείται ως τέτοιο.  Στη σκλήρυνση, στοχεύει στα CD52, μία πρωτείνη των κυττάρων του ανοσοποιητικού που υποτίθεται πως προκαλούν τη νόσο.  H μείωση της τάξης του 55% των υποτροπών που φαίνεται να έφερε η αλεμτουζουμάμπη δεν είναι ανεξάρτητη από τα υποκείμενα στα οποία δόθηκε: ήταν όλοι ασθενείς με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση στα πρώτα δύο-τρία χρόνια της νόσου.  Και οι τρεις μελέτες που έδωσαν τα ευνοϊκά αποτελέσματα για το φάρμακο συνέλεξαν ασθενείς στην αρχή της νόσου.

Παίρνεις έναν ασθενή που μόλις έγιανε από την πρώτη του υποτροπή (φυσικό είναι στα 18) και του λες πως τα επόμενα τρία χρόνια έμεινε σταθερός επειδή του έδωσες αλεμτουζουμάμπη.  Αν ο φτωχός ασθενής σε πιστέψει, κινδυνεύει (ποσοστό 20-30%) να πάθει και θυρεοειδή - σε δύο περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού μετά την αλεμπτουζουμάμπη οι ασθενείς υποβλήθησαν σε ολική θυρεοειδοτομή.  Υπάρχουν και χειρότερα: τρεις ασθενείς εμφάνισαν θρομβοπενία και ένας πέθανε από εγκεφαλική αιμορραγία κατά τη διάρκεια των μελετών.  Επιπλέον, καθώς οποιεσδήποτε αυτοάνοσες διαταραχές μπορούν να εμφανιστούν έως και πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία με αλεμτουζουμάμπη, είναι άγνωστο πόσοι ακόμη ασθενείς των μελετών ενδέχεται να συμπεριληφθούν στις παρενέργειες του φαρμάκου.

Εντούτοις, η εταιρεία παρασκευής του εκφράζει τη λύπη της για την απόρριψη ενός τόσο καλού φαρμάκου στην MS "καθώς αυτό έχει συνέπειες για τους ασθενείς των Η.Π.Α που υποφέρουν από πολλαπλή σκλήρυνση και έχουν την ανάγκη εναλλακτικών θεραπειών για να αντιμετωπίσουν μία καταστροφική νόσο".

Μόνο πέρυσι οι θεραπείες για τη σκλήρυνση απέφεραν κέρδη 11.6 δις δολαρίων στις βιομηχανίες.

The benefits and risks of alemtuzumab in multiple sclerosis

Καλή χρονιά να έχουμε, με νέα όπλα στη φαρέτρα μας - άντε, και σήμερα έπιασα αληθινή φαρέτρα στα χέρια μου, αφού ο Άγιος Βασίλης έφερε στον μπόμπο κάστρο με ιππότες και φαρέτρες. Ωραίες είναι, κατάλαβα γιατί σας αρέσουν dear neurologists, μόνο που στα (α)γιατρεία σας δεν ερχόμαστε για να παίξουμε lego.

Πόσο βοηθούν οι κορτιζόνες στις υποτροπές;

Ο μύθος λέει πως αν είσαι σε υποτροπή, πρέπει να πάρεις κορτιζόνη, ώστε να μη σου μείνει κάποιο νευρολογικό έλλειμα.

Η απόλυτη αλήθεια είναι πως αν είσαι σε υποτροπή, μπορείς να πάρεις κορτιζόνη αν θέλεις να επισπεύσεις την ανάρρωση (και αυτό μόνο αν την πάρεις αμέσως, και όχι εβδομάδες μετά την έναρξη της υποτροπής), αλλά η κορτιζόνη σε καμία περίπτωση δεν επηρεάζει το έλλειμα που θα σου μείνει από την υποτροπή.

Οι θεράποντες αρέσκονται να δίνουν κορτιζόνη στους ασθενείς που απευθύνονται σε αυτούς εν ώρα υποτροπής (ίσως δημιουργούν έτσι την εντύπωση στον ασθενή πως δε μένει αθεράπευτος), και ενίοτε και εκτός υποτροπής, ως μηνιαίο θεραπευτικό σχήμα.  Όμως οι ασθενείς πρέπει να καταλάβουν πως η επίδραση της κορτιζόνης πάνω στα συμπτώματα της υποτροπής δεν είναι πάντα θετική.  Έρευνα έδειξε πως ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών καταγράφει επιδείνωση στα συμπτώματά του μετά τη λήψη κορτιζόνης.

The multiple sclerosis relapse experience: patient-reported outcomes from the North American Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS) Registry

Τα δεδομένα που έχουμε για τη θετική επίδραση της κορτιζόνης στις υποτροπές δεν είναι δυνατά.  Για παράδειγμα, το πώς θα είσαι έξι μήνες μετά την υποτροπή είναι ανεξάρτητο από το αν έλαβες κορτιζόνη ή όχι.  Επιπλέον, η χρήση κορτιζόνης συνοδεύεται από παρενέργειες, όπως:

1. αυξημένη όρεξη, αύξηση βάρους

2. κατακράτηση υγρών και πρήξιμο

3. νευρικότητα, ανησυχία

4. αϋπνία

5. διαταραχές της διάθεσης

6. οξύ ψυχωτικό επεισόδιο

7. αγγειακή νέκρωση των οστών στη λεκάνη και αλλού

8. θρόμβωση, διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος

9. αλλεργική αντίδραση

Οι παραπάνω είναι οι πιο συνηθισμένες παρενέργειες, και ανάμεσα σε αυτές απαντώνται δύο αρκετά σοβαρές ώστε να τις υπερτονίσουμε στο κείμενο.  Η μακροχρόνια χρήση κορτιζόνης συνοδεύεται από άλλες παρενέργειες:

1. μυική ατροφία

2. θολή όραση

3. αυξημένη τριχοφυία

4. μελάνιασμα

5. ευαισθησία σε μολύνσεις

6. ακμή

7. οστεοπόρωση

8. διαβήτης

9. υπέρταση

10. στομαχικές ενοχλήσεις

11. καταρράκτης/γλαύκωμα

Με αυτά τα δεδομένα, και σε συνδυασμό με τη σημερινή έρευνα, φαίνεται πως τα ρίσκα από τη λήψη κορτιζόνης ξεπερνούν τα αναμενόμενα οφέλη, τα οποία δεν είναι άλλα, επαναλαμβάνουμε, από την επίσπευση του χρόνου ανάρρωσης και μόνο.  Ό,τι νευρολογικό έλλειμα είναι να σου μείνει από μία υποτροπή, θα σου μείνει ανεξάρτητα από το αν πήρες κορτιζόνη ή όχι.  Η δε μηνιαία χρήση κορτιζόνης ως θεραπευτικό σχήμα είναι επιζήμια, με την οστεοπόρωση να εμφανίζεται και να καθιστά την κινητικότητα των ασθενών δυσκολότερη και επικίνδυνη.

Μία ήπια υποτροπή δε χρήζει κορτιζόνης.  Ένας ασθενής με σκλήρυνση δεν έχει ανάγκη μηνιαία λήψη κορτιζόνης για να γίνει καλά - ούτε καν καλύτερα.  Στην παρούσα έρευνα, 4482 ασθενείς ρωτήθηκαν ως προς την εξέλιξη των συμπτωμάτων της υποτροπής, και ως προς το αντιλαμβανόμενο όφελος της θεραπείας τους με κορτιζόνη.  Οι 1775 από αυτούς είπαν πως στην υποτροπή τους δεν έλαβαν τίποτα.  Οι 1133 έλαβαν ενδοφλέβια κορτιζόνη, και οι 923 από του στόματος κορτιζόνη - οι υπόλοιποι κάτι άλλο.  Ενώ γενικά οι ασθενείς που έλαβαν κορτιζόνη λένε πως αντιλήφθηκαν (υποκειμενικό αίσθημα) καλύτερη εξέλιξη των συμπτωμάτων της υποτροπής σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν κάτι, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που έκανε ενδοφλέβια κορτιζόνη καταγράφει είτε καμία βελτίωση είτε επιδείνωση.

Με αυτά τα δεδομένα, δε μπορείς αβασάνιστα να προτείνεις κορτιζόνη σε κάθε ασθενή και σε κάθε υποτροπή.

Απεικονιστικά κριτήρια για την αποτυχία της ιντερφερόνης.

Interferon beta failure predicted by EMA criteria or isolated MRI activity in multiple sclerosis.

Οι ιντερφερόνες είναι θεραπείες πρώτης γραμμής που δίνονται ακόμη και σε ασθενείς με ένα μεμονωμένο επεισόδιο για να καθυστερήσουν, θεωρητικά, τη βέβαιη διάγνωσή τους με σκλήρυνση.  Ωστόσο, επειδή σημαντικός αριθμός ασθενών βιώνει τόσο επιδείνωση όσο και υποτροπές παρά τη λήψη ιντερφερονών, η European Medicines Agency προτείνει Tysabri ή Fingolimod σε ασθενείς που έκαναν μία υποτροπή τον πρώτο χρόνο της αγωγής τους με ιντερφερόνη, ή σε ασθενείς που εμφάνισαν περισσότερες από εννέα νέες εστίες στη μαγνητική, ή περισσότερες από μία ενεργές εστίες παρά την ιντερφερόνη.

Στην εργασία που θα διαβάσετε σήμερα, προτείνεται να αλλάξουν τα παραπάνω κριτήρια και να περνάνε από ιντερφερόνη σε φάρμακα δεύτερης γραμμής και οι ασθενείς που έχουν αλλαγές στη μαγνητική τους εικόνα, ακόμη και εν απουσία υποτροπών.  Είναι μία εργασία που εκπονήθηκε από ερευνητές με σοβαρά αντικρουόμενα συμφέροντα, πρέπει να πω, από τις μεγαλύτερες φαρμακευτικές για τη σκλήρυνση.

Τί έκαναν οι ερευνητές; Πήραν 370 ασθενείς με σκλήρυνση, με διάρκεια της νόσου λιγότερη από πέντε χρόνια, αφού, όπως λένε "changes in disability level and brain lesion volume occurred in the first five years as correlated with long-term disability" - οι αλλαγές που συμβαίνουν στην αναπηρία και τον όγκο του εγκεφάλου τα πρώτα πέντε χρόνια της νόσου είναι ενδεικτικές της μακροχρόνιας αναπηρίας.  Παρακολούθησαν αυτούς τους ασθενείς που έπαιρναν ιντερφερόνη για μία τετραετία.  Ήθελαν να δουν αν, στην τετραετία, θα είχαν επιδείνωση μόνο οι ασθενείς που έκαναν υποτροπή και νέες εστίες τον πρώτο χρόνο - αλλά όχι.  Στην τετραετία είχαν επιδείνωση και οι ασθενείς που δεν είχαν κάνει υποτροπή τον πρώτο χρόνο, αλλά είχαν μόνο αλλαγές στη μαγνητική.  Συμπέρασμα: αρκούν οι αλλαγές στη μαγνητική εικόνα του ασθενούς για να τον μετακυλίσουμε σε φάρμακα δεύτερης γραμμής, όπως Tysabri και Fingolimod, τα οποία μάλιστα υπόσχονται "complete remission", όπως λένε - πλήρη ύφεση.

Πριν τέσσερα χρόνια ψάρωνα κι εγώ με τέτοιες ειδήσεις για complete remission με την απλή κατάποση ενός χαπιού.  Και δε μου περνούσε από το μυαλό πως κάθε ερευνητής πρέπει πρώτα από όλα να βιοποριστεί και ο ίδιος ή να εξασφαλίσει μία δημοσίευση.  Οι σημερινοί ερευνητές αγαπούν να συζητούν για τα νέα φάρμακα - (teriflunomide, fumarate, laquinomid) and monoclonal antibodies (alemtuzumab, daclizumab, rituximab, ocrelizumab) - όπως αναφέρονται επ ακριβώς στην εργασία τους, ως φάρμακα που θα δίνονται έγκαιρα σε ασθενείς, ακόμη και χωρίς υποτροπές, μόνο με αλλαγές στη μαγνητική, για να "κοιμήσουμε"το τέρας.  Κατέληγαν, βέβαια, τέτοιες υποσχέσεις να κοιμίζουν τους ασθενείς, γιατί, ας μην ξεχνάμε, και για τους ερευνητές που υπογράφουν τη σημερινή εργασία η αιτία της σκλήρυνσης δεν έχει ακόμη βρεθεί, και άντε να εξηγήσεις τώρα στον νέο ασθενή πώς δίνουν φάρμακα με τόσες σοβαρές παρενέργειες και θανάτους, όπως το Tysabri και το Fingolimod, για μία ασθένεια που ακόμη δεν έχει απόδειχθεί ότι είναι αυτό που λένε - αυτοάνοση.

Δεν ξέρω τί θα έκανα στη θέση σου, αν διαγνώστηκες σήμερα και θέλεις οπωσδήποτε να πάρεις φάρμακα.  Έχεις πολλά ρίσκα να ζυγίσεις.  Σκέψου πως τους πήρε είκοσι χρόνια για να παραδεχτούν, όπως κάνει η σημερινή εργασία, πως οι ιντερφερόνες ούτε καν στην τετραετία δε σταματούν την επιδείνωση, και χρειάζεται κάτι άλλο.

Σκέψου πως το κάστρο πνίγηκε στα ίδια του τα χόρτα, γιατί όλοι, και η Ωραία μαζί, έπεσαν σε ύπνο βαθύ.  Και τους πήρε εκατό χρόνια να ξυπνήσουν.

Η σκλήρυνση ως αιτία άνοιας

Άνοια (dementia) ορίζεται η έκπτωση νοητικών ικανοτήτων σε τέτοιο βαθμό ώστε να παρεμποδίζονται πλέον καθημερινές δραστηριότητες.  Η έκπτωση αυτή παρατηρείται για περισσότερους από έξι μήνες, δεν είναι παρούσα εκ γενετής και δεν οφείλεται σε κάποια απώλεια συνείδησης.  Με βάση αυτόν τον ορισμό, η σκλήρυνση δύναται να προκαλέσει και άνοια εξ αρχής.

Το 50% των ασθενών με σκλήρυνση καταλήγουν άνεργοι μέσα σε δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση.

Το 50% των ασθενών με σκλήρυνση βγαίνουν στην ανεργία με το EDSS τους μόλις 3.5 - χωρίς, δηλαδή, η αναπηρία τους να οφείλεται σε σωματικά ελλείμματα, αλλά σε γνωστικά.

Το 50% των ασθενών που έχουν μόλις ένα κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο παρουσιάζουν ήδη γνωστικές αδυναμίες.

Ανεξάρτητα από τον αριθμό των υποτροπών τους, οι ασθενείς που έχουν κάνει μόνο ένα κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο, οι ασθενείς που έχουν την υποτροπιάζουσα μορφή, οι ασθενείς που έχουν τη δευτεροπαθώς προϊούσα και οι ασθενείς που έχουν την πρωτοπαθώς προϊούσα, όλοι τους έχουν σταθερό ρυθμό εγκεφαλικής ατροφίας.

(πηγή: Multiple Sclerosis Research, 14-6-2013)

Ακολουθεί εικόνα, από την ίδια πηγή, του πόσο ταχεία μπορεί να είναι η εξέλιξη της επιδείνωσης στη σκλήρυνση, σε έναν ασθενή με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, μέσα σε λίγους μήνες.

Καμία μα καμία θετική πρόγνωση κανενός νευρολόγου δε μπορεί να αντισταθμίσει τα παραπάνω δεδομένα.  Κανένα από τα υπάρχοντα φάρμακα για τη σκλήρυνση δε μπορεί να φρενάρει ή αντιστρέψει την επιδείνωση στην παραπάνω εικόνα.  Ακόμη και ασθενείς με ακτινολογικά μεμονωμένο σύνδρομο - δηλαδή ασυμπτωματικούς ασθενείς με τυχαίο εύρημα στη μαγνητική - ακόμη και αυτοί, σε ποσοστό μεγαλύτερο του 25%, εμφανίζουν γνωστικά ελλείμματα, όπως αδυναμία συγκέντρωσης ή ανικανότητα εκτέλεσης ταυτόχρονων δράσεων, όπερ σημαίνει βεβαίως πως αρκετά πριν τη βέβαιη διάγνωση με σκλήρυνση υπάρχουν ενδείξεις ατροφίας στη φαιά ουσία.

Association of MRI metrics and cognitive impairment in radiologically isolated syndromes.

Αυτή είναι μία θεμελιωδέστατη διαφορά ανάμεσα στη φλεβική θεωρία και την αυτοανοσία, που μου επισήμανε ο Dr. Sclafani και μου αρέσει να μνημονεύω: για την αυτοανοσία, όταν έχεις κάνει το πρώτο επεισόδιο, είσαι μόλις στην αρχή της σκλήρυνσης.  Για τη φλεβική θεωρία, στο πρώτο επεισόδιο είναι ήδη αργά, ο εγκέφαλος έχει σπαταλήσει πλέον όλους του τους μηχανισμούς αναπλήρωσης και οι βλάβες εκδηλώνονται.

H αυτοανοσία δεν έχει αποδειχθεί.  Μέχρι σήμερα, η σκλήρυνση θεωρείται αυτοάνοση νόσος αγνώστου αιτιολογίας.  Συνεπώς, μόνο ο χρόνος, και καμία θετική πρόγνωση, μπορεί να δείξει πόσο γρήγορα εξελίσσονται οι βλάβες, που φαίνονται αναγκαστικές.

Πρόσφατα ξεπήδησαν δυο έρευνες που μας επισημαίνουν τρόπους να προλάβουμε λίγο την άνοια που προκαλεί η σκλήρυνση.  Όπως και στη νόσο του Alzheimer, ο ένας τρόπος είναι η συνεχής εξάσκηση του νου, που εντοπίζεται συχνά στους ασθενείς με υψηλό μορφωτικό επίπεδο.

Education protects against cognitive changes associated with multiple sclerosis

Intellectual enrichment lessens the effect of brain atrophy on learning and memory in multiple sclerosis

Ας ελπίσω ότι εμείς οι CCSVIers, που έπρεπε να στίψουμε το μυαλό μας εξ αρχής και να διαβάσουμε ένα σωρό άρθρα και μελέτες μόνοι μας, σώσαμε κάτι περισσότερο από τον εγκέφαλό μας από όσο θα μας επέτρεπε να σώσουμε το κάθε φάρμακο εκεί έξω.  Να είστε καλά νευρολόγοι, που με τη στενομυαλιά σας μας κρατάτε εξασκημένους!

Μία άλλη οδός βελτίωσης των γνωστικών ικανοτήτων σε υγιείς ηλικιωμένους αναδείχθηκε η πόση δύο φλιτζανιών ζεστού κακάο καθημερινά - ροφήματος πλούσιου σε αντιοξειδωτικά και φλαβονοειδή που δρουν ευεργετικά στην κυκλοφορία του αίματος.

Neurovascular coupling, cerebral white matter integrity, and response to cocoa in older people

Κάνετε ένα φλιτζάνι κακάο, ξεκινάτε να μαθαίνετε ιταλικά και διαβάστε, αν δεν το έχετε κάνει ήδη, τις εργασίες του Zamboni.  Κάπως έτσι, ξεκινάτε να επηρεάζετε θετικά την ΜS σας.

Σίδηρος και νευροεκφυλισμός στην MS.

Iron and Neurodegeneration in the Multiple Sclerosis Brain

(thanks, aliki)

Επιβεβαίωση πως ο σίδηρος, στις ενεργές εστίες, ενισχύει την απομυελίνωση και τον νευροεκφυλισμό.

Ξεκινάμε απαισιόδοξα, αλλά η εργασία έγινε σε 33 εγκεφάλους ασθενών που πέθαναν, οι 7 από οξεία σκλήρυνση μέσα σε δώδεκα μήνες από τη διάγνωση, 3 με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση που υπέκυψαν κατά τη διάρκεια υποτροπής, και οι υπόλοιποι ανήκαν σε διαφορετικές κατηγορίες, μάλιστα ένας είχε την καλοήθη μορφή - ο θεός να την κάνει τέτοια.

Ο περισσότερος σίδηρος σε κάθε φυσιολογικό εγκέφαλο αποθηκεύεται στα ολιγοδενδροκύτταρα και στη μυελίνη.  Όταν απελευθερώνεται, όμως, προκαλεί οξειδωτικές βλάβες.  Στη λευκή ουσία του εγκεφάλου των υγιών, ο σίδηρος αυξάνει φυσιολογικά με το γήρας.

Στην παρούσα μελέτη ο σίδηρος δεν ανιχνεύεται στη λευκή ουσία των ασθενών με χρόνια προοδευτική σκλήρυνση - μείωση που μπορεί να οφείλεται είτε στην απώλεια μυελίνης, είτε στην μείωση της αιμογλοβίνης στα αγγεία του εγκεφάλου - πρωτείνης των ερυθρών κυττάρων που φέρει σίδηρο και μεταφέρει οξυγόνο στα όργανα του σώματος.

'Οσο τα ολιγοδενδροκύτταρα και η μυελίνη των ασθενών με σκλήρυνση καταστρέφονται στις ενεργές εστίες της σκλήρυνσης, τόσο απελευθερώνεται σίδηρος που προστίθεται στον σίδηρο που προέρχεται από τη ρήξη του αιματεγκεφαλικού φραγμού.  Δεδομένου πως ο σίδηρος, ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο δομικό υλικό της μυελίνης στον εγκέφαλο, οι συγγραφείς καταλήγουν στο (μη) συμπέρασμα, ότι

Εντούτοις, ο σίδηρος είναι επίσης απαραίτητος για την κυτταρική λειτουργία και ομοιόσταση στο ΚΝΣ. Πρόσφατα, σίδηρος1 που περιέχει φερριτίνη έχει αποδειχθεί χρήσιμος για την προώθηση της ολιγοδενδρογένεσης και τη διαφοροποίηση ολιγοδενδροκυττάρων από πρόδρομα κύτταρα όταν εγχέεται στο νωτιαίο μυελό αρουραίου.  Όμως, ο σίδηρος που απελευθερώνεται στις εστίες μπορεί να αυξήσει την απομυελίνωση και τον εκφυλισμό, ενώ η παρατηρούμενη συνολική απώλεια σιδήρου στη NAWM μπορεί να είναι τελικά και προστατευτική ενάντια στη φλεγμονή, αλλά και καταστροφική, αφού μειώνει την ικανότητα του εγκεφάλου με MS για επαναμυελίνωση και επιδιόρθωση των ιστών. Οι θεραπείες για απομάκρυνση σιδήρου (chelation) στους ασθενείς με ΣΚΠ δε μπορούν ως εκ τούτου, με βάση τις τρέχουσες γνώσεις μας, να συνιστώνται. Παρ 'όλα αυτά, η πρόληψη από τις επιβλαβείς επιδράσεις της απελευθέρωσης σιδήρου, όπως η οξείδωση των λιπιδίων και του DNA, μπορεί να είναι ευεργετική για ασθενείς με ΣΚΠ.

Η ουσία και αξία των κλινικών μελετών

Clinical trials: deliberations on their essence and value


Γράφει ο Dr. Schelling:

Οι παραδοσιακές παραδοχές σχετικά με την εγκυρότητα των τυποποιημένων κλινικών δοκιμών βασίζονται σε μια ψευδαίσθηση απόλυτης αντικειμενικότητας και αξιοπιστίας. Εκτός από το να υπόκεινται σε σκληρές εμπορικές επιρροές τύπου "δημοσιεύσου ή χάσου", τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών, ιδιαίτερα οι δοκιμές φαρμάκων, είναι περιορισμένης πληροφοριακής αξίας σε διάφορα σημεία, όπως (i) οι κλινικές δοκιμές δεν προσδιορίζουν κάθε δυνατή δράση του φαρμάκου για κάθε εμφάνιση μιας νόσου (ii) τα αποτελέσματα τους δεν επιτρέπουν την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας ενός συγκεκριμένου φαρμάκου σε οποιοδήποτε δεδομένο άτομο (iii) οι κλινικές δοκιμές δεν έχουν καμία εγγενή δυνατότητα να παρέχουν συγκεκριμένες γνώσεις για τη φύση και την αιτία-(ες) από μια συγκεκριμένη νοσολογική κατάσταση και (iv) η επέκταση των κλινικών δοκιμών φαρμάκων σε ολοένα και μεγαλύτερες ομάδες υπό μελέτη δείχνει σοβαρά προβλήματα σε βασικές θεωρητικές όψεις.

Μια κλινική δοκιμή δεν μπορεί να υποδείξει αγωγή ή θεραπεία για κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μιας νόσου, καθώς και η ορθότητα των επιμέρους προβλέψεών της είναι πάντα υπό αίρεση. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η αντιστοιχία μεταξύ της φύσεως όλων των παθολογικών καταστάσεων που παρουσιάζονται από τα διάφορα μέλη της κλινικής δοκιμής και του πληθυσμού από τους μεμονωμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με τα αποτελέσματα της δοκιμής δεν είναι ποτέ πλήρης.

Σκέψεις με αφορμή την εμμονή των επιστημόνων για όλο και περισσότερες κλινικές δοκιμές φαρμάκων στη σκλήρυνση, ενώ δεν έχει βρεθεί ακόμη η αιτία της νόσου, στα πλαίσια μίας καταναλωτικής κοινωνίας που οραματίζεται πως υπάρχει ένα φάρμακο για κάθε ασθένεια.

Η κλινική μελέτη είναι η κορωνίδα της ιατρικής βασισμένης σε ενδείξεις.  Ωστόσο και μόνο ο τρόπος που ο πληθυσμός ασθενών μίας μελέτης πάνω στη σκλήρυνση επιλέγεται είναι λανθασμένος: δε λαμβάνουν υπόψη τους τα επιμέρους συμπτώματα ασθενών - και πώς θα μπορούσαν, άλλωστε, αφού για τους επιστήμονες όσοι έχουν συγκεκριμένη διασπορά στον χρόνο και στον χώρο έχουν σκλήρυνση, ανεξάρτητα αν κάποιοι από αυτούς έχουν συχνουρία και κάποιοι νιώθουν κάψιμο, συμπτώματα ενδεχομένως τόσο διαφορετικά που δε χωράνε στην ίδια ομάδα μελέτης.

Η αδυναμία της νευρολογίας να εντοπίσει μία αιτία στη σκλήρυνση οδηγεί σε ολοένα και περισσότερες κλινικές δοκιμές φαρμάκων, που δε μας λένε τίποτα για την αιτία της νόσου.

Αναρωτιέμαι αν ο ασθενής που μάθαμε χτες πως πέθανε έπειτα από PML λόγω Gilenya είχε ενημερωθεί πως παίρνει μία σοβαρή ανοσοκαταστολή, για μία ασθένεια που ο γιατρός του δεν ξέρει από πού προέρχεται, που δεν είναι καν αποδεδειγμένα αυτοάνοση.

Το ιατρικό ιστορικό της MS προσφέρεται ιδιαίτερα καλά για να απεικονίζει αυτές τις συνθήκες. Κατά την ανάγνωση των περιγραφών των κλινικών δοκιμών MS, αποκομίζουμε συνήθως την εντύπωση του συνεχούς θριάμβου, της επικείμενης θεραπείας. Η ανάλυση του πώς εξελίχθηκε η παρούσα κατανόησή μας για την MS, ωστόσο, δείχνει ότι αυτό το πεδίο έρευνας είναι γεμάτο με ύπουλες εννοιολογικές αντιφάσεις και υπεκφυγές.

Το να αντικρούσουμε την ύπαρξη ενός παράγοντα, είτε είναι ιός ή κάποιο συγκεκριμένο είδος απομυελινωτικής αυτοανοσίας, που προκαλεί σκλήρυνση, είναι, κατ 'αρχήν, όσο δύσκολο και το να αποδείξουμε ότι Nessie, το τέρας του Λοχ Νες, δεν υπάρχει. Όσοι σκοπεύουν να εργαστούν σε κλινικές δοκιμές MS θα έπρεπε, ωστόσο, να εξετάσουν το ενδεχόμενο ότι θα μπορούσαν να συμβάλουν στη διαιώνιση ασφυκτικών νευρολογικών, επαγγελματικών και ψευδο-επιστημονικών συμβάσεων που προϋποθέτουν μια προσήλωση σε μία συγκεκριμένη μεθοδολογία της έρευνας - η οποία είναι εξαιρετικά δαπανηρή και, σε τελική ανάλυση, καταδικασμένη να κάνει κατάχρηση της εμπιστοσύνης των ασθενών με ΣΚΠ.

Οξεία απώλεια αξόνων στη σκλήρυνση συμβαίνει στα πρώτα στάδια της νόσου.

Η έρευνα δημοσιεύθηκε σε νευρολογική επιθεώρηση και επιβεβαιώνει πως, δυστυχώς για τους ασθενείς, αλλά με συνέπεια προς το CCSVI, εκτεταμένη βλάβη αξόνων συμβαίνει ήδη στο πρώτο έτος μετά τη διάγνωση με σκλήρυνση.

Acute axonal damage in multiple sclerosis is most extensive in early disease stages and decreases over time.

(άξονας/νευράξονας= η "ουρά" ενός νευρώνα που μεταφέρει τις ηλεκτρικές ώσεις).

Η βλάβη των νευραξόνων μετρήθηκε με την ανίχνευση μίας πρωτείνης (amyloid precursor protein, APP) η οποία παράγεται στους νευρώνες σε περιοχές βλάβης.  Το πλήθος των εκφυλισμένων αξόνων στη σκλήρυνση ασφαλώς και έχει σχέση με τη διάρκεια της νόσου όπως και τον τύπο της σκλήρυνσης, αλλά είναι εντυπωσιακό πως οι περισσότερες βλάβες εντοπίζονται ήδη στο πρώτο έτος της διάγνωσης.

Σημείωση δική μου: το πρώτο έτος της διάγνωσης δεν είναι και το πρώτο έτος με CCSVI.  Για να εντοπίζονται τόσοι εκφυλισμένοι άξονες το πρώτο έτος που ο νευρολόγος νομίζει πως ξεκινάει η σκλήρυνση, μπορούμε να εικάσουμε πως α) είτε η βλάβη που προκαλείται είναι όντως μεγαλύτερη όταν ο ασθενής είναι πλέον συμπτωματικός, β) είτε μία άλλη παθολογία τον έφερε σε αυτήν την κατάσταση, και όχι μία αιφνίδια απομυελινωτική αυτοάνοση επίθεση.

Για το τελευταίο, που συνηγορεί υπέρ του CCSVI, υπάρχουν ενδείξεις.  Στην εργασία αναφέρεται πως

We found APP‐positive axons in the PPWM without any signs of demyelination. These findings indicate that axonal damage occurs without visible demyelination or even precedes demyelination.

πληθώρα εκφυλισμένων αξόνων εντοπίζεται και σε περιοχές που δεν έχουν υποστεί απομυελίνωση, γεγονός που αναγκάζει τους συγγραφείς να παραδεχτούν την ανάγκη νευροπροστατευτικής αγωγής.

Αν η απώλεια των αξόνων προηγείται της απομυελίνωσης, και υπάρχει και σε μη απομυελινωμένες περιοχές, το πρόβλημα στη σκλήρυνση δεν είναι η δήθεν επίθεση του ανοσοποιητικού στη μυελίνη.  Προφανώς δεν πρόκειται καν για επίθεση, αφού η μυελίνη δε θα είναι καν ακέραια.  Κάθε μέρα που ο χαρούμενος νευρολόγος σας σας λέει πως είστε στην αρχή της νόσου και δεν έχετε να φοβάστε τίποτα γιατί σε λίγα χρόνια θα βγει το σούπερ εμβόλιο της σκλήρυνσης, θυμήστε του πως μέγιστη βλάβη φαίνεται να έχει ήδη συμβεί στο πρώτο ετός της διάγνωσης με σκλήρυνση.

In summary, we demonstrated in biopsy and autopsy tissue of multiple sclerosis patients that acute axonal damage within multiple sclerosis lesions and in the PPWM is highest during the initial stages of the disease and persists at a lower level during the following years. These findings indicate that a treatment aimed at axon protection should be started as early as possible and should be continued for at least some years.