Από τον υπέρηχο στον IVUS

"O υπέρηχος δεν αρκεί για τη διάκριση ανάμεσα σε υγιείς και ασθενείς με MS" συμπεραίνει μία φρέσκια έρευνα για λογαριασμό της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ακτινολογίας, δημοσιευμένη σε ιατρική επιθεώρηση στο διαδίκτυο εδώ και λίγες μέρες (τη διαθέτω ολόκληρη για κάθε ενδιαφερόμενο).

Chronic cerebrospinal venous insufficiency: does ultrasound really distinguish multiple sclerosis subjects from healthy controls?

Οι Kantarci et al (Istanbul) εξέτασαν με υπέρηχο 62 ασθενείς και 54 υγιείς αναφέροντας πως ο ακτινολόγος ήταν blinded, καθώς αποχωρούσε από το δωμάτιο πριν μπει μέσα νέος ασθενής ή αλλάξει στάση ο ήδη εξεταζόμενος, για να μην διακρίνονται οι ασθενείς με αναπηρίες, ενώ απαγορευόταν η μεταξύ τους ομιλία κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Ακόμη και με το κλινικά αναξιόπιστο εργαλείο του απλού υπερήχου, περισσότερα ευρήματα, αν και όχι σημαντικά περισσότερα, σε κάθε μία κατηγορία από τα πέντε διαγνωστικά κριτήρια του Zamboni εντοπίστηκαν σε ασθενείς:

Our results showed only a statistically significant difference in terms of CSA of the IJV, that is, MS subjects exhibited more frequently a CSA of 0.3 cm2 or less (P=0.02). MS subjects also showed a more frequent absent IJV flow pattern but there was no statistically significant difference between MS and HC subjects (P=0.072). Reflux in the IJV and ΔCSA were almost identical in MS and HC subjects (P=0.843 and P=0.505, respectively).

Πιο συχνά λοιπόν, σε σχέση με υγιείς, απουσίαζε τελείως ροή από τη σφαγίτιδα ή υπήρχε μικρότερο εμβαδό διατομής συνολικά στις σφαγίτιδες, ενώ η ροή της δεξιάς σπονδυλικής φλέβας ήταν ιδιαίτερα αυξημένη στους ασθενείς με MS, τόσο σε οριζόντια όσο και σε κάθετη θέση.  Η παλινδρόμηση ήταν σχεδόν κοινή στις δύο ομάδες, υγιών και ασθενών.

Οι συγγραφείς φαίνεται να τρέφουν ιδιαίτερη εκτίμηση στη μελέτη των Doepp et al, και έτσι επικαλούνται αυτή για να εξηγήσουν την εναλλακτική σημασία των ευρημάτων τους - ότι, δηλαδή, και οι υγιείς στη μελέτη του Doepp είχαν μικρότερο εμβαδό διατομής αριστερά σε σχέση με δεξιά (το σενάριο πως όλοι μας έχουμε κυρίαρχη τη δεξιά σφαγίτιδα), και πως το ίδιο μπορεί να ειπωθεί, πιθανόν, και για το εύρημα "απουσία ροής στη σφαγίτιδα", που ήταν συχνότερο σε ασθενείς, και μάλιστα συχνότερο στην αριστερή σφαγίτιδα των ασθενών.  Ωστόσο, αν και όλοι μπορεί να έχουμε κυρίαρχη τη δεξιά σφαγίτιδα, η παραπάνω μελέτη έδειξε ότι στους ασθενείς με MS η δεξιά σφαγίτιδα είχε μικρότερο εμβαδό διατομής από τη δεξιά των υγιών, στην όρθια θέση.

Όμως δε μπορείς να βασιστείς στον υπέρηχο.  Δε μπορείς να βασιστείς καν στην επεμβατική φλεβογραφία χωρίς IVUS, λέει ο Sclafani, για να διαγνώσεις το CCSVI, ειδικά τις παθολογίες της αζύγου.  Σε ένα από τα τρία abstracts του, που έγιναν δεκτά για ανάγνωση στο προσεχές συνέδριο της Εταιρείας Επεμβατικής Ακτινολογίας στο San Fransisco, αναφέρει πως ένα σημαντικό ποσοστό των προβλημάτων της αζύγου δε διακρίνονται με φλεβογραφία απλή, ακόμη και αν πριν έχεις χρησιμοποιήσει IVUS και ξέρεις πού να ψάξεις:

ABSTRACT:
Purpose The purpose of this study was to determine how often IVUS facilitates detection of AZV arch stenoses in patients with CCSVI.

Learning Objectives: The azygous (AZV) vein is an important component of the venous drainage of the cerebrospinal vasculature. It is the primary venous outflow for the spinal cord of the thoracic and lumbar spine and forms an outlet for cerebral venous drainage when there are outflow obstructions of the intemal jugular veins (IJV) as seen in chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI). Detection of venous stenoses of the is challenging because of artefacts due to mediastinal motion. lntravascular ultrasound does not suffer from this problem.

Materials and Methods: Thirty random patients with CCSVI detected by Neck and Transcranial Doppler ultrasound whose endovascular procedures detected arch lesions were reviewed. In all patients IVUS followed venography. We retrospectively reviewed venography looking for stenosis, reflux and webs and IVUS looking for immobile valves, webs. or septum.

Results: IVUS was abnormal in each patient. immobile valves (30 patients), webs (1 patient) and septums (2 patients) were discovered. The most common finding on venography was reflux (19 patients) Stenoses were identified in 8 patients. Venography was considered normal, even in retrospect, in 8 patients.

Conclusion: Intraluminal lesions may be difficult to identify on venography. Findings are often nonspecific reflux of contrast media that does not allow precise angioplasty. ΙVUS appears to be the gold standard for the diagnosis of azygous causes of CCSVI.

(από προσωπική του σελίδα σε χώρο κοινωνικής δικτύωσης)

Σε ένα μικρό δείγμα 30 ασθενών, και οι 30 είχαν πρόβλημα στην άζυγο, και οι 30 είχαν βαλβιδική ανωμαλία, και κάποιοι επιπλέον ιστούς και septum.  Ωστόσο σε οκτώ από αυτούς η απλή φλεβογραφία δεν έδειχνε κάποια παθολογία, ακόμη και μετά τη χρήση του IVUS.

Μιλάμε για ενδοαυλιακές ανωμαλίες και όχι για αυθαίρετες στενώσεις - ενδοαυλιακή ανωμαλία σημαίνει πως υπάρχει εμπόδιο εντός του τοιχώματος των φλεβών.  Αυτά τα εμπόδια, τονίζει ο Sclafani, διαφεύγουν της φλεβογραφίας στην περιοχή της αζύγου.  Αναρωτιόμαστε, λοιπόν, πόσο αφελές είναι να θεωρείς πως με έναν υπέρηχο μπορείς να διακρίνεις τον υγιή από τον ασθενή, όταν η ίδια η φλεβογραφία σε προδίδει.  Εξίσου άξιο απορίας είναι πόσοι ασθενείς έμειναν άραγε underdiagnosed, αφού η χρήση του IVUS δεν είναι ακόμη ευρεία.  Οι μαρτυρίες των ασθενών, ωστόσο, πλάθουν ακόμη και σήμερα το φαινόμενο του CCSVI και δεν είναι ολοκληρωμένες αν η επέμβαση δεν έγινε με τρόπο που να αποκλείει τη λάθος ή λειψή διάγνωση.

Είναι καιρός, νομίζω, να πάψουν να βγαίνουν νέες έρευνες που δε βρίσκουν το CCSVI στον υπέρηχο, και να ασχοληθούν οι γιατροί με έρευνες βασισμένες σε IVUS.  Κάτι τέτοιο, όμως, προϋποθέτει να δεχτείς την ύπαρξη του CCSVI και αυτό είναι ένα μικρό βήμα για τους Επεμβατικούς που το βλέπουν καθημερινά με τα ίδια τους τα μάτια, αλλά ένα τεράστιο βήμα για τη νευρολογική ανθρωπότητα.