Η Φλεβική Πολλαπλή Σκλήρυνση

Η Οδύσσεια της έρευνας για την ΠΣ ίσως να είχε λήξει προ πολλού, εάν η συμπάθεια προς τη δοκιμασία των ασθενών ή η μελέτη των εστιών και των φλεβών με MRI και MRIV ήταν τόσο προσοδοφόρα όσο η συνταγογράφηση φαρμάκων.

Με αυτά τα λόγια ο αιρετικός μελετητής της ΠΣ Franz Schelling απαντά στην αδυναμία μας να κατανοήσουμε την οργισμένη και ενορχηστρωμένη αντίδραση πασών των νευρολόγων στο άκουσμα της φλεβικής υπόθεσης για την προέλευση της ΠΣ.

Ο ίδιος έχει εφεύρει και μια εναλλακτική απόδοση του ακρωνυμίου CDMS, αγγλιστί Clinically Definite Multiple Sclerosis (Κλινικώς Διαγνωσμένη Πολλαπλή Σκλήρυνση), την Chronically Delusive Misidentification Syndrome (Σύνδρομο Χρόνιας Παραισθητικής Παρανόησης). Με αυτήν προσπαθεί να καταδείξει την ολοκληρωτικά εσφαλμένη προσέγγιση του ζητήματος της ταυτοποίησης μιας πάθησης δια της καταμέτρησης εστιών και της χρονικής τους εξέλιξης.

Σε αυτά τα πλαίσια έχει εισάγει την έννοια της Φλεβικής ΠΣ για να τη διαχωρίσει από όλες τις άλλες αγγειακές, ιογενείς, βακτηριδιακές ή χημικές αιτίες πρόκλησης βλαβών στο ΚΝΣ οι οποίες συχνά συγχέονται στη διάγνωση και την έρευνα της ΠΣ. Μάλιστα, τη διακρίνει περαιτέρω σε Εγκεφαλική και Νωτιαία δεδομένου ότι ο μηχανισμός παραγωγής εστιών είναι διαφορετικός στο κεφάλι απ' ό,τι στον νωτιαίο μυελό. Η Φλεβική ΠΣ, τουλάχιστον η Εγκεφαλική λέει ο Schelling, μπορεί να διαγνωσθεί από την χαρακτηριστική περικοιλιακή κατανομή των εστιών, και είναι ακριβώς αυτή που μας επιτρέπει να την αποδεχτούμε ως αυτόνομη κλινική οντότητα. Μόνον κατόπιν μιας τέτοιας διάγνωσης έχει νόημα η παραπομπή ενός ασθενούς σε επέμβαση αποκατάστασης του CCSVI.

Σχετικά με τα αναμενόμενα αποτελέσματα μιας τέτοιας επέμβασης, ο Schelling παραμένει αιρετικός: Η αποκατάσταση όλων των φλεβικών προβλημάτων εγγυάται μεν την παύση της ΠΣ, αλλά το CCSVI δεν συγκεντρώνει το σύνολο των επικίνδυνων φλεβικών προβλημάτων. Υπάρχουν φλεβικά προβλήματα που για την ώρα είναι εκτός CCSVI, και τα οποία εγκυμονούν κινδύνους. Τι εννοεί ο ερευνητής; Ιδού:

Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη

Το βασικό πρόβλημα στους ασθενείς με ΠΣ, αναφορικά με τις εγκεφαλικές εστίες, είναι η ύπαρξη μιας φλεβικής διαδρομής από τον ευθύ κόλπο (straight sinus, τον εγκεφαλικό κόλπο που δέχεται το αίμα όλων των περικοιλιακών φλεβών) μέχρι τον θώρακα διαμέσου μιας έσω σφαγίτιδας με ανεπαρκείς βαλβίδες (δηλαδή βαλβίδες που επιτρέπουν αντίστροφη ροή). Η ύπαρξη μιας τέτοιας διαδρομής επιτρέπει την εκτόνωση ροών αίματος αυξημένης πίεσης που δημιουργούνται στον κορμό κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες καταπόνησης/χτυπήματος (ή και με την απλή αναπνοή, βήχα ή φτάρνισμα) μέχρι ψηλά το κεφάλι και γύρω από τις κοιλίες του εγκεφάλου (Dawson's fingers). Η επιτυχής αποκατάσταση του CCSVI, όπως ορίζεται σήμερα, χωρίς την ταυτόχρονη αποκατάσταση της βαλβιδικής ανεπάρκειας της συγκεκριμένης βαλβίδας δεν απομακρύνει των κίνδυνο τραυματικών παλινδρομήσεων. Γι αυτό και ο Schelling είναι γενικά αντίθετος με την προτεινόμενη από μερικούς Επεμβατικούς Ακτινολόγους χρήση συσκευών κοπής των προβληματικών βαλβίδων.

Ωστόσο, υπάρχει ένα ζήτημα εδώ, το οποίο και επισημάναμε στον Dr Schelling: Οι προεκτάσεις των έσω σφαγίτιδων φλεβών στο κεφάλι, οι λεγόμενοι εγκάρσιοι κόλποι (transverse sinuses), θεωρούνται ότι επικοινωνούν ελεύθερα μεταξύ τους στη συμβολή των κόλπων (confluence of sinuses) όπου επίσης συναντώνται ο ευθύς κόλπος και ο άνω οβελιαίος κόλπος (superior sagittal sinus). Εάν όντως το αίμα μπορεί να κινηθεί ελεύθερα μεταξύ των δύο εγκάρσιων κόλπων, τότε η παλιδρόμηση από τη μία σφαγίτιδα θα μπορούσε εν μέρει να εκτονωθεί στην άλλη διαμέσου της συμβολής των κόλπων. Η απάντηση του Schelling, ο οποίος έχει μελετήσει τη σχετική ανατομία ("Die Emissarien des menschlichen Schädels", Anatomischer Anzeiger 1978; 143: 340-382), είναι ότι στη συμβολή των κόλπων τα πράγματα είναι λίγο διαφορετικά: ο ευθύς κόλπος φαίνεται να επεκτείνεται φυσικά στον αριστερό εγκάρσιο κόλπο, άρα και στην αριστερή σφαγίτιδα, ενώ ο άνω οβελιαίος κόλπος μοιάζει να επεκτείνεται στον δεξί εγκάρσιο κόλπο και τη δεξιά σφαγίτιδα. Το πέρασμα μεταξύ των δύο εγκάρσιων κόλπων είναι συχνά υποπλαστικό και στο 1% των περιπτώσεων εντελώς απόν. Σε αυτήν την περίπτωση ο ευθύς κόλπος αποχετεύεται αποκλειστικά στην αριστερή σφαγίτιδα. Επομένως, εάν ένας ασθενής εμφανίζει αυτήν την ανατομία και η αριστερή του σφαγίτιδα έχει ανεπαρκή βαλβίδα, τότε ακόμα και μετά την πλήρη αποκατάσταση των εμποδίων ροής του CCSVI θα κινδυνεύει από παλιδρομήσεις αίματος στην περικοιλιακή περιοχή.

Ο Schelling τονίζει ότι βασικό ρόλο στην εκτίμηση κινδύνου που διατρέχει κάποιος ασθενής παίζει η ανίχνευση και μέτρηση παλινδρόμησης στον ευθύ κόλπο. Επειδή όμως αυτή δεν είναι μόνιμα παρούσα, ο υπέρηχος μπορεί κάλλιστα να αποτύχει ως διαγνωστικό εργαλείο. Προτείνει λοιπόν την κατασκευή ενός κράνους με μόνιμο ηχοβολέα παρακολούθησης της ροής στον ευθύ κόλπο κατά τη διάρκεια συνηθισμένων καθημερινών πράξεων. Επιπλέον, συνιστά, στα πλαίσια επεμβατικής διάγνωσης, τη μέτρηση διαφορών πίεσης μεταξύ σημείων του φλεβικού συστήματος ανάλογα με τη μαγνητική εικόνα κάθε ασθενούς:

• Μεταξύ ευθύ και άνω οβελιαίου κόλπου για την Εγκεφαλική ΠΣ.


• Μεταξύ άνω και κάτω κοίλης φλέβας για Νωτιαία ΠΣ που επηρεάζει το σύνολο της σπονδυλικής στήλης.


• Μεταξύ του ανώτερου σημείου της αριστερής και δεξιάς άνω σφαγίτιδας και της άνω κοίλης φλέβας για όσους εμφανίζουν αποκλειστικά εστίες στον αυχένα.

Τέλος τονίζει τη βλαπτική επίδραση που έχουν συμπιεστικά φαινόμενα των σφαγίτιδων και άλλων φλεβών του λαιμού από τους περιβάλλοντες μύες. Υποστηρίζει μάλιστα ότι ασκήσεις σε αυτούς τους μύες θα πρέπει να αποφεύγονται καθώς μπορούν μόνο να επιδεινώσουν τη συμπίεση. Σε κάθε περίπτωση θεωρεί τον IVUS απαραίτητο για τον εντοπισμό δομικών και λειτουργικών ανωμαλιών του φλεβικού δικτύου.

Θεωρίες θα πείτε. Ίσως. Ίσως όμως η Ιθάκη να κρυβόταν πάντα στην πρώτη στροφή μετά την Τροία. "Δεν μπορεί" θα είπε κάποτε ο Οδυσσέας, και χωρίς δεύτερη σκέψη θα πήγε από την άλλη.