Dr. Dake - οι δικοί του πρώτοι 40 ασθενείς

Endovascular correction of cerebrovenous anomalies in multiple sclerosis: A retrospective review of an uncontrolled case series

Η εργασία κυκλοφόρησε πριν από λίγες μέρες και σε αυτή ο Dr. Dake και η ομάδα του Stanford περιγράφουν τις ανωμαλίες της φλεβικής απορροής σε 40 ασθενείς με σκλήρυνση και τις συνέπειες της αγγειοπλαστικής.

It seems likely that individuals with CCSVI as manifested by hemodynamically significant venous obstruction, might have neurological symptoms related to abnormal venous outflow and insufficient venous collateral formation. Accordingly, these patients may benefit from endovascular reconstruction to restore normal venous drainage from the head and neck (much as patients with superior vena cava syndrome benefit from endovascular correction of venous obstruction3).

Όσο πιθανό είναι ασθενείς με σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας - σύνδρομο που συνδέεται με τη συμπίεση της φλέβας συνήθως από όγκο, συμπίεση που προκαλεί και πονοκέφαλο στους ασθενείς - να ωφεληθούν από αγγειοπλαστική, τόσο πιθανό είναι το CCSVI να προκαλεί όντως νευρολογικά προβλήματα από τα οποία ανακουφίζει η αγγειοπλαστική.

Έτσι, επιλέχθησαν 40 ασθενείς με σκλήρυνση όλων των τύπων που έκαναν μαγνητική φλεβογραφία το 2009:

In all cases, MRV revealed venous anomalies, which included internal jugular vein stenoses, venous valvular dysfunction or external compression due to soft tissue or bony anatomic variations. In most cases these venous abnormalities were associated with prominently enlarged venous collaterals, indicating the hemodynamic significance of the MRV findings (Figure 1).

Ένδειξη για θεραπεία ήταν η παρουσία στένωσης, η οποία θα έπρεπε να επιβεβαιωθεί και μέσω επεμβατικής φλεβογραφίας.  Η αρχική θεραπεία αφορούσε την αγγειοπλαστική με μπαλόνι.  Αν αυτό δεν αρκούσε (μηδαμινή αλλαγή του βαθμού πίεσης στη φλέβα ή στένωση που επιμένει της τάξεως του 30% και πλέον) χρησιμοποιήθηκε στεντ.  Μέσος όρος φλεβών που διανοίχθησαν σε κάθε ασθενή: 1.8 (σφαγίτιδες και άζυγο).  Έγιναν 38 επεμβάσεις.  Οι ασθενείς σημείωσαν βελτιώσεις στο αίσθημα κόπωσης, δυσανεξίας της ζέστης και γνωστικών αδυναμιών.  Έναν χρόνο μετά, η βελτίωση του αισθήματος κόπωσης ήταν σταθερή.

During initial patient interviews, 22/40 patients reported cognitive impairment; 24/40 patients reported heat intolerance; and 40/40 patients reported fatigue. Fatigue was further assessed using the MFIS. Please note: no scoring system was used to assess heat intolerance or cognitive impairment. In total, 38/40 patients underwent a procedure.  Following the procedure, patients noted subjective improvement in cognition, heat intolerance, and fatigue. Of these individuals, 71% described improvement in heat intolerance post procedure.  No patients were lost to follow-up. At 2 months of follow-up, the MFIS documented a substantial improvement in fatigue (Figure 3). At 1 year, this benefit appears to be maintained.

Καθώς όμως η τοποθέτηση στεντ ήταν αθρόα εκ μέρους του Dr. Dake, σοβαρότερες ήταν και οι παρενέργειες που σημειώθηκαν, ανάμεσα σε αυτές η μετακίνηση του στεντ προς την καρδιά (χειρουργήθηκε επιτυχώς), και ο θάνατος ασθενούς έπειτα από εγκεφαλική αιμορραγία κατόπιν χρήσης Warfarin.

Aυτό που πρέπει εγώ να τονίσω για τις πρώτες επεμβάσεις του 2009 είναι πως ήταν άνευ προηγουμένου.  Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς δεν ήξεραν τί να προσδοκούν, συνεπώς ήταν λιγότερο πιθανό να επηρεαστούν από πρότερη βιβλιογραφία ή να βιώσουν πλασέμπο, άρα οι βελτιώσεις τους πρέπει να ήταν πραγματικές.

Ο Dr. Dake, κάνοντας έναν ευθή παραλληλισμό με τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων στον επίλογο, λέει πως και σε αυτή την πάθηση χορηγούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα για μερική ανακούφιση, όμως απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της αιτίας της, που δεν είναι άλλη από την αποκατάσταση της βαλβίδας.  Όμως ακόμη και άσχετο με τη σκλήρυνση να είναι το CCSVI, λέει ο Dr. Dake, είναι μία σοβαρή αγγειακή ασθένεια που διέφυγε της προσοχής των νευρολόγων, οι οποίοι το χειρίστηκαν (ή δεν το χειρίστηκαν) με άστοχες θεραπείες.

Finally, it is also possible that CCSVI represents an entirely different disease that mimics MS. In this case, a vascular anomaly has been misdiagnosed (and quite possibly inappropriately treated) by neurologists.

To τελευταίο επιχείρημα είναι σοβαρό: οι ευρωλόγοι που κάνουν κλινικές δοκιμές φαρμάκων σε ασθενείς με σκλήρυνση λαμβάνοντας υπόψη το πλήρες ιστορικό τους (χοληστερίνη, καρδιαγγειακή συννοσηρότητα, θυρεοειδή κλπ.) αστόχησαν να προσέξουν, και έβλαψαν με την αμέλειά τους, τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια.  Ακόμη και άσχετο να είναι το CCSVI με την MS, θα έκρινα ορθό να μη δίνονται φάρμακα για σκλήρυνση σε ασθενείς αν δεν είμαστε σίγουροι πως η λήψη τους δε βλάπτει με κάποιο τρόπο τις φλέβες ή δεν έχει επίπτωση στα συμπτώματα της ΧΕΝΦΑ.

Σημείωση του συντάκτη: ευρωλόγοι=νευρολόγοι.