Ενδοκρανιακές φλεβικές αλλοιώσεις στη σκλήρυνση

Periventricular venous density in multiple sclerosis is inversely associated with T2 lesion count: a 7 Tesla MRI study.

Οι φίλοι μας οι Γερμανοί πήραν 38 ασθενείς με σκλήρυνση κάθε τύπου, ακόμη και με μεμονωμένο επεισόδιο, και 22 υγιείς, και τους έκαναν μαγνητική σε 7 Tesla, με σκοπό να αξιολογήσουν πιθανές αλλαγές των μικρών φλεβών περικοιλιακά, αν υπάρχουν, σε σχέση τόσο με τις εστίες των ασθενών όσο και με την πορεία της νόσου.

Γνωρίζουμε, εκ των προτέρων, πως ένα από τα ιδιαίτερα γνωρίσματα της σκλήρυνσης, που είναι μοναδικό μάλιστα στη σκλήρυνση και παραμένει ανεξήγητο από την αυτοανοσία, είναι η περικοιλιακή κατανομή των εστιών, οι οποίες μάλιστα στο κέντρο τους φαίνονται να έχουν μία φλέβα.  Αυτό επιβεβαιώθηκε εξ αρχής και από την παρούσα εργασία:

In total, we detected 1171 lesions in 31 patients with MS  and seven patients with CIS (mean ±SD, range: 31 ±30, 1–107) on T2*-weighted FLASH images. Periventricular lesions were most commonly centred by a small blood vessel. In contrast, 15 out of 22 of HC subjects did not present  with any detectable brain pathology. Other small white matter lesions – most likely due to microangiopathy – were observed in seven elderly control subjects. These lesions were not centred on a blood vessel.

Στη συνέχεια, οι Γερμανοί επιβεβαίωσαν την παλαιότερη εργασία του Zivadinov, ο οποίος μιλούσε για μειωμένη απεικονισιμότητα των ενδοκρανιακών φλεβών στους ασθενείς με MS, πιθανόν λόγω υπομεταβολισμού τους, εξ αιτίας μάλλον του CCSVI:

Το CCSVI σχετίζεται με μειωμένη απεικονισιμότητα των φλεβών εντός του εγκεφάλου (SWI)

Οι συγγραφείς της σημερινής εργασίας αναφέρονται στον Zivadinov, και στο CCSVI, αλλά αρνούνται να δουν το τελευταίο ως αιτία των φλεβικών αλλοιώσεων που παρατηρούν στο κεφάλι.  Ας δούμε πρώτα ποιές είναι οι αλλοιώσεις που βρήκαν, ορατές, όπως λένε, ακόμη και σε ασθενείς με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο:

Periventricular venous density is already reduced in CIS and early MS. Venous density further decreases as the disease progresses – a relationship that was present irrespective of any age-related effects. Moreover, periventricular venous density shows an inverse association with periventricular or whole-brain T2 lesion count.

Δηλαδή, όσο πιο προχωρημένος στη νόσο είναι ένας ασθενής, τόσο πιο μειωμένη είναι η πυκνότητα και ορατότητα των φλεβών του περικοιλιακά, εύρημα που σχετίζεται με το πλήθος των T2 εστιών στον ασθενή.  Το αποτέλεσμα αυτό οι Γερμανοί το ερμηνεύουν ως ένδειξη πως δεν υπάρχει φλεβική συμφόρηση στην MS, ούτε αυξημένη φλεβική πίεση.

An initial inspection of MR images revealed that small cerebral veins in MS patients with a high lesion count appeared much thinner and reduced in numbers compared with control subjects and patients with lower lesion count.  Importantly, there was no indication for periventricular venous congestion in CIS and early MS, predominantly showing normal or reduced values for periventricular venous density (Figure 3 A–D).

(υποψιάζομαι πως η ιδέα τους είναι πως, αν υπήρχε συμφόρηση ή αυξημένη φλεβική πίεση στη σκλήρυνση, θα έπρεπε οι μικρές φλέβες του εγκεφάλου να είναι διογκωμένες ή φουσκωμένες λόγω μόνιμης υπερφόρτωσης, και όχι δύσκολα ορατές.  Να σημειώσουμε, πριν εξηγήσουμε γιατί οι μικρές φλέβες του εγκεφάλου είναι ισχνές και δύσκολα απεικονίσιμες, πως δεν ισχύει το ίδιο για τις εξωκρανιακές φλέβες των ασθενών με MS: οι σφαγίτιδες είναι αφύσικα διογκωμένες στους περισσότερους ασθενείς).

Η εξήγηση που δίνουν οι Γερμανοί για το εύρημά τους:

Considering the reason for diminished venous vasculature, we agree with previous publications that the visibility of veins in MS might be reduced owing to a diminution of deoxygenated venous blood – causing less  susceptibility effects and hence less signal loss in T2*/SWI – as part of a widespread hypometabolic disease process in MS, as also demonstrated by positron emission tomography (PET). Beyond metabolic considerations, we assume haemodynamic and vascular alterations as additional factors contributing to reduced venous visibility. Recently, haemodynamic alterations have increasingly drawn scientific interest, initiated by a study on venous pathology in MS. While increased  levels of cerebral blood flow (CBF) and cerebral blood volume (CBV) were reported on acutely inflamed lesions, a  prolonged mean transit time as well as decreased CBF and CBV are found in chronic disease phases. These findings of a reduction in cerebral perfusion were commonly interpreted to be caused by local inflammation and gliosis owing to alterations in the microcirculation, while other groups emphasised the role of astrocytic dysfunction or the consequence of reduced metabolic demand. The association of venous density with disease duration may indicate that gliosis during the course of MS is one factor contributing to the reduction of small periventricular veins.

Δέχονται πως υπάρχει μάλλον υπομεταβολικός χαρακτήρας στην MS, και πως αυτό σημαίνει κακή απορρόφηση του οξυγόνου από τους ιστούς, και από τις ίδιες τις φλέβες, με συνέπεια την απίσχανσή τους, αλλά δεν εξηγούν από πού προέρχεται η συνθήκη του υπομεταβολισμού.  Δέχονται, επίσης, αιμοδυναμικές και αγγειακές αλλαγές, σε εξάρτηση όμως με τις φλεγμονές (περισσότερες φλεγμονές, χειρότερη κυκλοφορία αίματος?) ή τη διαδικασία της γλοίωσης (επανόρθωσης: εκεί που έχουν καταστραφεί νευρώνες, τα αστροκύτταρα πολλαπλασιάζονται, άρα πάλι δυσχεραίνεται η κυκλοφορία?).  Δε δέχονται το CCSVI ως αιτία, γιατί δε βρήκαν αυξημένη φλεβική πίεση στους ασθενείς, ούτε φλεβική συμφόρηση.  Προτείνουν πως το CCSVI είναι αποτέλεσμα της νόσου:

However, in our opinion, this assumption does not convincingly explain the absence of venous congestion in CIS and very early disease stages as demonstrated in our study, and the absence of increased venous pressure in MS reported by a recent ophthalmodynamometry study.  In line with data from a recent large cohort and our own findings, we suggest that the disease process in MS causes alterations in cerebral perfusion, impacting cerebral venous visibility on SWI as one of several factors. The extracranial venous outflow might be influenced secondarily as a consequence of a reduced cerebral perfusion. In other words, the proposed condition termed CCSVI may be a consequence of the disease process rather than a causative factor in MS pathogenesis.

Τί εξήγηση είχε δώσει ο Zivadinov, ο οποίος είχε συσχετίσει το CCSVI με αυτές τις φλεβικές αλλοιώσεις:

η υποξία που είναι το αποτέλεσμα της στάσης του αίματος στις φλέβες προκαλεί μάλλον μορφολογικές αλλοιώσεις που θα μπορούσαν να καταλήξουν σε απόφραξη ή ατροφία αυτών των φλεβών.  Συνεπώς, η πιο λογική εξήγηση για τα ευρήματά μας θα ήταν πως η μειωμένη απορροή αίματος από αυτές τις φλέβες προς την περιφέρεια, ανεξάρτητα από το αν είναι πρωτογενής ή δευτερογενής διαδικασία στο CCSVI ή στις φλεγμονώδεις και απομυελινωτικές εστίες, οδηγεί σε καταστροφή των μικρότερων φλεβών, και απώλεια της απεικονισιμότητάς τους.

Στην περιγραφή του Zivadinov, η αρχική συνθήκη φαίνεται να είναι η στάση αίματος, και αυτή πρέπει να διερευνηθεί.  Τί προκαλεί στάση αίματος, κατά Zivadinov, ή υπομεταβολισμό, σύμφωνα με τους Γερμανούς, στην MS?