To CCSVI, το παράπλευρο δίκτυο και οι ημικρανίες

Ένα από τα παθολογικά σημεία του CCSVI είναι η ύπαρξη παράπλευρου δικτύου, το οποίο πλαισιώνει τις στενωτικές φλέβες των ασθενών με σκλήρυνση με σκοπό να αποφορτίσει, ει δυνατόν, τη φλεβική "ανεπάρκεια".  Η ύπαρξή του είναι ένα επιχείρημα που χρησιμοποιείται συχνά εναντίον του CCSVI: δε μπορεί να είναι επικίνδυνη κατάσταση η ΧΕΝΦΑ, όταν το αίμα πηγαίνει "από αλλού".

Μπορεί σε κάποιους να μην είναι.  Γεγονός είναι πως μόνο οι ασθενείς με σκλήρυνση εμφανίζουν τόσο συχνά παράπλευρο δίκτυο στις σφαγίτιδές τους, σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα του Buffalo (Zivadinov et al).  Aυτός είναι ένας άλλος τρόπος να πεις πως οι ίδιοι ασθενείς εμφανίζουν συχνά προβλήματα στις σφαγίτιδες.

Intra- and Extraluminal Structural and Functional Venous Anomalies in Multiple Sclerosis, as Evidenced by 2 Noninvasive Imaging Techniques.

Πριν λίγες μέρες κυκλοφόρησε μία εργασία που, χωρίς να στέκεται φιλικά στην αιτιακή σχέση CCSVI και MS, επιβεβαίωσε τη "σημαντικά συχνότερη" παρουσία παράπλευρου δίκτυου στους ασθενείς με σκλήρυνση (Ινστιτούτο Κλινικής Ακτινολογίας-Πανεπιστήμιο του Μονάχου).  Η εργασία εξέτασε 27 ασθενείς με σκλήρυνση, 27 υγιείς και 26 ασθενείς με ημικρανίες χρησιμοποιώντας μαγνητική φλεβογραφία.  Τα αποτελέσματα ήταν αρκετά όμοια ανάμεσα στους ασθενείς με CCSVI και τους ασθενείς με ημικρανίες, αλλά αρκετά διαφορετικά ανάμεσα στις δύο ομάδες και τους υγιείς.

The amount of venous drainage through secondary channels as a percentage of the individual tCBF was significantly higher for MS patients compared with controls (patients: median 11.81%, 1st quartile 4.36% and 3rd quartile 18.67% versus controls: median 2.27%, 1st quartile 1.57% and 3rd quartile 6.68%; p = 0.0005). Linear regression models demonstrated no significant effect of age or disease duration on the abnormal venous drainage pattern.
Visual analysis of the 3D models of the venous outflow demonstrated an augmented (grade 4–6) secondary extracranial venous drainage in 15/21 MS patients versus in 3/25 controls (p < 0.0001). A significant correlation between MR venography grading and measured secondary venous outflow was demonstrated using the Spearman’s rho correlation coefficient (p < 0.0001; rho = 0.73).

Non-specific alterations of craniocervical venous drainage in multiple sclerosis revealed by cardiac-gated phase-contrast MRI.

A linear regression model revealed no significant differences of secondary venous drainage between the MS group and the migraine group (p = 0.65). Moreover, no significant differences were found between the patient cohorts regarding the secondary venous drainage as a percentage of the tCBF (MS versus migraine 0.23). However, when the MS and migraine cohorts were compared with age- and gendermatched healthy controls, both patient cohorts showed significantly increased relative secondary venous drainage (MS versus controls: p = 0.004; migraine versus controls: p = 0.02; compare Figure 2). Visual analysis of axial FLAIR sequences in the subjects with migraine and in the healthy controls did not reveal any pathological white matter lesions or other structural brain abnormalities in any of these subjects. In contrast, MS-typical lesions of the white matter fulfilling the revised McDonald criteria were present in all MS patients.

Το συμπέρασμα που προέκυψε για αυτούς είναι ότι το CCSVI δεν είναι φαινόμενο που αφορά αποκλειστικά τη σκλήρυνση και, συνεπώς, δε μπορεί να κατέχει αιτιακό ρόλο στη νόσο.  Δε σκέφτηκαν πως μπορεί να ισχύει το αντίστροφο: ότι το CCSVI είναι η αρχική αιτία, που μπορεί να προκαλεί από ημικρανίες μέχρι σκλήρυνση, ανάλογα με τη σφοδρότητα της φλεβικής ανεπάρκειας - να μην ξεχνάμε το συντελεστή VHISS που έχει προτείνει ο Zamboni, συντελεστής που προκύπτει από την άθροιση θετικών κριτηρίων στον υπέρηχο, και που ξεχωρίζει μία λιγότερο επικίνδυνη από μία πολύ επικίνδυνη φλεβική ανεπάρκεια.

Ας μην ξεχνάμε πως οι ημικρανίες είναι από τα πρώτα συμπτώματα CCSVI που παύουν, μάλλον οριστικά, μετά την αγγειοπλαστική.  Θεωρήστε και εμένα ζωντανή απόδειξη τούτου.  Ξέρω πως η προσωπική μου ιστορία δεν έχει επιστημονική ισχύ, γεγονός είναι όμως, και δεν είναι πλασέμπο, πως μετά την επέμβαση απαλλάχθηκα οριστικά από ημικρανίες που με ταλαιπωρούσαν από τα 15 μου.  Και όσοι υποφέρουν από ημικρανίες, ξέρουν πολύ καλά τη διαφορά αυτών από τον πονοκέφαλο και αναγνωρίζουν εξίσου καλά πως ένα σύμπτωμα που μετρά 16 χρόνια ζωής και εμφανίζεται τακτικά, αλλά εξαφανίζεται μετά από μία επέμβαση, δεν το χαρακτηρίζεις άσχετο από την παθολογία που διόρθωσε η επέμβαση.

Ισχύει, άλλωστε, πως οι ασθενείς με σκλήρυνση υποφέρουν από ημικρανίες συχνότερα από ότι ο γενικός πληθυσμός, κάτι που η νευρολογία απέδιδε μάλλον στο άγχος ή τη στενοχώρια που προκαλεί η νόσος.  Η αυτοανοσία αντιμετώπιζε τη σκλήρυνση ως κάτι άλλο από τα βασικά συμπτώματα πονοκεφάλων και ημικρανιών.  Τώρα, η εργασία των Γερμανών μας λέει πως υπάρχει μεγάλη ομοιότητα στη φλεβική μορφολογία των δύο ασθενειών.  Βιάζονται, ωστόσο, να προλάβουν το συλλογισμό μας και συμπληρώνουν πως μαγνητική απεικόνιση του εγκεφάλου δεν έδειξε καμία εστία ή ανωμαλία, στους ασθενείς με ημικρανίες, όπως επίσης και οι ασθενείς με ημικρανίες δεν ανέφεραν κανένα απομυελινωτικό επεισόδιο.

The incidence of headaches has been reported to be as high as 55.6% in patients with MS. Gee et al have reported mid-brain lesions, especially in a periaqueductal location, to be associated with migraine-type headaches in patients with MS. However, analyzing the images of our migraine patients, we did not identify any structural lesions and specifically, no mid-brain abnormalities. Moreover, none of the migraine patients reported clinical signs suggestive of a demyelinating disorder. We are therefore convinced that the migraine cohort and the MS cohort can be clearly distinguished on the basis of both their clinical history and their structural MRI findings.

Στον επίλογο, αν και φαίνεται να θεωρούν το CCSVI αποτέλεσμα της MS, μένουν να αναρωτιούνται γιατί το ίδιο εύρημα, του πολλαπλού εναλλακτικού δικτύου, απαντάται ακόμη και σε μικρούς ασθενείς, ακόμη και στην αρχή της νόσου.

In addition to the patients with MS and migraine headaches reported in this manuscript, we have investigated patients with a status after mild traumatic brain injury with the identical MRI protocol including quantitative phase contrast sequences of craniocervical venous outflow (publication currently under review). We observed similar alteration in venous drainage patterns in this patient cohort, which further underlines the presumed non-specificity of the finding for MS.
The mechanism of the increase of drainage via secondary venous outflow in our study remains to be elucidated. Very little is currently known about the regulation of cerebral venous drainage under physiological or pathological conditions. Potential mechanisms for venous outflow alterations might include post-inflammatory changes of the venous vasculature and drainage which could, for example, be mediated by inflammatory cytokines.  In MS, inflammatory changes are known to occur both in lesions and in the normal appearing white matter. This inflammatory response might affect endothelial cells and local production of vasoactive substances, such as nitric oxide (NO) and endothelin. Additional investigations are necessary to elucidate the dynamics of venous vascular changes. Another potential mechanism might relate to an altered texture of the brain, leading to an increased rigidity or stiffness of the parenchyma and thus potentially to altered flow and drainage patterns.  Whichever mechanisms are responsible for the observed changes, it is noteworthy that similar alterations were seen in paediatric, adolescent and adult patients, and in patients with short and long duration of disease. This indicates that changes of craniocervical venous drainage occur relatively early during the disease.

Θυμάμαι τη ρήση του Dr. Clive Beggs: "τα υγρά είναι χαζά.  Θα πάνε από τον δρόμο που έχει τη λιγότερη αντίσταση".  Είναι προφανές, λοιπόν, γιατί δεν πάει από τη σφαγίτιδα το αίμα, στους ασθενείς με σκλήρυνση αλλά από άλλες διαδρομές.  Αυτό που είναι επίσης σίγουρο είναι ότι ποτέ δε μελετήθηκε τί συμβαίνει όταν όχι μόνο μία, αλλά και οι δύο σφαγίτιδες, και η άζυγος, και άλλες φλέβες, εμφανίζουν ταυτόχρονα αντίσταση στη ροή.

Κλείνοντας, να σας θυμίσω προπέρσινη ανακοίνωση της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας, σύμφωνα με την οποία ένα ποσοστό γυναικών που είχαν διαγνωσθεί αρχικά με ημικρανίες, στην πορεία εξέλιξαν σκλήρυνση:

The study involved 116,678 women who were part of the Nurses’ Health Study II. Of these women, 18,000 had been diagnosed with migraine at the start of the study. The women were followed every two years for 16 years. During the study, 375 women were diagnosed with MS. Of those, 82 had reported at the beginning of the study that they had been diagnosed by a doctor with migraine.

Migraine More Common in Women with MS