Φλεβικές ανωμαλίες και ανώμαλη ροή

Δυστυχώς δεν έχω διαθέσιμη ολόκληρη την εργασία των Hubbard et Haacke, όμως αξίζει να σχολιασθεί έστω η περίληψη, από την οποία προκύπτουν δύο ενδιαφέροντα συμπεράσματα.

Patients with Multiple Sclerosis with Structural Venous Abnormalities on MR Imaging Exhibit an Abnormal Flow Distribution of the Internal Jugular Veins

Να θυμήσουμε πως όταν ο Zamboni πρωτοχρησιμοποίησε τον όρο stenosis, αναφερόταν σε ο,τιδήποτε εμπόδιζε τη ροή για περισσότερο από το 50%, και όχι απαραίτητα σε στενές φλέβες ή οφθαλμοφανείς στενώσεις.  Το επισημαίνω, γιατί δεν είναι λίγες οι έρευνες που, βάσει υπερήχου, έψαχναν για στενώσεις στους ασθενείς χωρίς να τις βρίσκουν σε απόλυτα νούμερα.  Αν θέλουμε να είμαστε δίκαιοι, πρέπει να θυμήσουμε για πολλοστή φορά πως η εμφάνιση μίας σφαγίτιδας με βαλβιδική ανωμαλία (ο συνηθέστερος τύπος ανωμαλίας) δεν είναι κατ'ανάγκη εμφάνιση που παραπέμπει σε στένωση, αλλά συχνά σε διόγκωση της φλέβας, γεγονός που δικαιολογεί και τις παρατηρήσεις του Dr. Schelling περί διογκωμένων σφαγίτιδων (λόγω παλινδρόμησης προφανώς) στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Μετά από αυτή την εισαγωγή, έχει νόημα η διάκριση που έκαναν οι Haacke et Hubbard, χωρίζοντας τους ασθενείς με σκλήρυνση σε δύο κατηγορίες: stenotic group vs. non stenotic group, δηλαδή ομάδα με εμφανείς στενώσεις έναντι ομάδας χωρίς στενώσεις.  Αυτό που πέτυχαν να δείξουν ήταν ότι ανωμαλίες ροής υπήρχαν και στις δύο ομάδες, και όχι μόνο στην ομάδα με εμφανείς στενώσεις.  Το εύρημα στηρίζει τον χαρακτηρισμό του CCSVI ως πρόβλημα ροής και όχι ως πρόβλημα δομής.

Από τους 200 ασθενείς που εξετάστηκαν συνολικά, η πλειοψηφία (136) είχαν εμφανείς στενώσεις στις σφαγίτιδες.  Συγκρινόμενοι μεταξύ τους, η ομάδα των στενώσεων είχε χειρότερη ροή από την ομάδα χωρίς στενώσεις, εύρημα που δείχνει ότι η ροή, στους ασθενείς με σκλήρυνση, είναι πρόβλημα που ορίζεται τελικά από συγκεκριμένες φλεβικές ανωμαλίες και όχι ανεξάρτητη από αυτές.

Το τελικό αποτέλεσμα στη ροή είναι η απομάκρυνση, στην ύπτια θέση, λιγότερων από 8ml/sec στις σφαγίτιδες για την ομάδα των στενώσεων, με τη δευτερεύουσα σφαγίτιδα να αναλαμβάνει μόνο 3 ml/sec, όταν στους υγιείς η απομάκρυνση ανέρχεται σε περίπου 12.5 ml/sec - το νούμερο για τους υγιείς δεν προέκυψε από την εργασία των Hubbard et Haacke, οι οποίοι δεν είχαν ομάδα ελέγχου, αλλά από αναζήτηση στη βιβλιογραφία.

Γνώμη μου είναι, επιπλέον, πως οι στενώσεις που προτείνει το CCSVI εξελίσσονται στον χρόνο - και ίσως αυτός είναι ένας λόγος που είναι εμφανέστερες στους ασθενείς με μεγαλύτερες αναπηρίες.  Το CCSVI είναι μία προοδευτική φλεβική ασθένεια, όπως όλες οι φλεβικές ασθένειες των κάτω άκρων.  Η MS είναι μία προοδευτική ασθένεια εξ αρχής.  Το αθεράπευτο CCSVI συντηρεί τις προϋποθέσεις για την επιδείνωση του CCSVI - πρώτιστα φλεβική επιδείνωση, που φέρνει και νευρολογική επιδείνωση.  Ένα παράδειγμα που προκύπτει από παρουσίαση του Dake: η παλινδρόμηση στο εσωτερικό των φλεβών ευνοεί την έκφραση προθρομβωτικών παραγόντων, οι οποίοι έχουν σαν αποτέλεσμα την πάχυνση του τοιχώματος εσωτερικά (σελ. 3, τέταρτη διαφάνεια).  Μία στένωση της τάξης του 60% θα εξελιχθεί, επηρεάζοντας έτσι και την εξέλιξη των νευρολογικών συμπτωμάτων.  Αντίστοιχα μία υποπλαστική φλέβα με χαμηλή ροή θα μειώνει και άλλο τη ροή της, οδηγούμενη πιθανόν και σε θρόμβωση, εφόσον δεν είναι επικρατούσα.  Δεν έχει γίνει επίσημη αναφορά ακόμη σε αυτές τις πιθανότητες, αλλά μου φαίνονται αρκετά λογικές, και φαίνεται να επαληθεύονται από την εμπειρία.

Current status of CCSVI in MS