Τον Οκτώβριο του 2010 ο Καθηγητής Διαγνωστικής και Επεμβατικής Ακτινολογίας του Πανεπιστημίου της Φρανκφούρτης Dr. Thomas J. Vogl, ο οποίος ασχολείται ενεργά με την αποκατάσταση του CCSVI, έδωσε συνέντευξη σε ιατρικό περιοδικό για το σύνδρομο που μας αφορά.
Συνέντευξη
Το συμπέρασμα της συνέντευξης είναι:
Meiner persönlichen Einschätzung nach scheinen Patienten mit MS empfindlicher auf Flussveränderungen zu reagieren. Die Weitung der Stenosen ist allerdings keine kausale Behandlung der MS, sondern ein Ansatz, um die Folgen dieser Zirkulationsstörungen zu verbessern.
Θεωρεί πως η αντιμετώπιση του CCSVI δε συνιστά αντιμετώπιση της αιτίας της σκλήρυνσης, πεποίθηση που βασίζει σε δύο δεδομένα:
Im Unterschied zu den Untersuchungen der italienischen Arbeitsgruppe sehen wir die Einengungen der jugulären und vertebralen Venen allerdings auch bei Gesunden.
Πρώτον, οι στενώσεις που εντοπίζονται στο CCSVI εντοπίζονται και σε υγιή πληθυσμό, σε αντίθεση με τον ισχυρισμό των Ιταλών.
Die Ergebnisse wurden von Zamboni sehr euphorisch beschrieben. Meines Erachtens nach stehen für diese Schlussfolgerungen keine ausreichenden Daten zur Verfügung.
Δεύτερον, τα απόλυτα νούμερα του Ζαμπόνι δεν επαληθεύθηκαν, τουλάχιστο από τη δική τους πρακτική, η οποία είναι συνδυασμός υπερήχου και μαγνητικής φλεβογραφίας.
Ο συλλογισμός του γιατρού κορυφώνεται στην εντύπωση πως οι βελτιώσεις που αναφέρουν οι ασθενείς μετά την αγγειοπλαστική δεν οφείλονται πάντα στο φαινόμενο πλασέμπο - τουλάχιστο για το σύμπτωμα της κόπωσης και συμπτώματα αισθητηριακά - αλλά έως εκεί. Πιστεύει πως οι ασθενείς με σκλήρυνση είναι ιδιαίτερα "ευαίσθητοι" στην αλλαγή της κυκλοφορίας (empfindlicher auf Flussveränderungen) και συνεπώς αντιδρούν σε αυτή με υποκειμενικά συμπτώματα, σε αντιδιαστολή, π.χ., με κάποιον υγιή που έχει CCSVI αλλά δεν έχει MS και συνεπώς δεν αντιδρά έντονα στην αλλαγή της κυκλοφορίας.
Δεν εξηγεί, βέβαια, ο Dr. Vogl γιατί υπάρχει αυτή η ευαισθησία, αφήνοντας την τελική του πρόταση αστήρικτη. Είναι, άλλωστε, μία τοποθέτηση που δεν έχει ειπωθεί ξανά στα πλαίσια της διερεύνησης της σχέσης της ΧΕΝΦΑ με την σκλήρυνση, και αγνοώ πώς μπορεί να δικαιολογηθεί επιστημονικά.
Αυτό που σίγουρα γνωρίζουμε σήμερα είναι η συντριπτική ύπαρξη βαλβιδικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με MS, η οποία επαναπροσδιορίζει το CCSVI ως θεωρία βαλβίδων και όχι στενώσεων. Θα μπορούσε, λοιπόν, η αδυναμία κάποιου ερευνητικού κέντρου να βρει τα υψηλά νούμερα συσχέτισης ΧΕΝΦΑ και σκλήρυνσης να είναι αποτέλεσμα της αναζήτησής του σημειακών στενώσεων, που διαταράσσουν δευτερογενώς τη ροή, και όχι βαλβίδων.
Έτσι, είναι ίσως λογικό να υπάρχει υγιής πληθυσμός που έχει στενώσεις στις εν λόγω φλέβες, αλλά όχι MS.
Η σημασία των βαλβίδων στην ιατρική βιβλιογραφία είχε υπογραμμισθεί από τον Zamboni σε παλαιότερη έρευνα (A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency), καθώς οι βαλβίδες των σφαγίτιδων είναι οι μόνες βαλβίδες που μεσολαβούν ανάμεσα στον εγκέφαλο και την καρδιά.
The extracranial cerebrospinal veins compose a complex valveless system (Fig 1), with the exception of the IJVs. Although the presence of valves in the distal portion of the IJVs has been widely described by anatomists and pathologists, their existence remains underscored in the medical literature. Valves of the distal portion of the IJVs were found in 93% of postmortem studies. Ultrasound imaging easily demonstrated the valve leaflets in 87% of patients, all of which were observed in the distal portion of the IJVs.
Η ταπεινή μου άποψη, συμπερασματικά, είναι πως δεν υπάρχει κάποιου είδους "ευαισθησία" στην βίωση ανακούφισης μετά την αγγειοπλαστική, παρά μόνο κάποιες αντικειμενικές, μετρήσιμες βελτιώσεις, οι οποίες συνηγορούν στην αιτιακή σχέση της ΧΕΝΦΑ με την σκλήρυνση.
Όμως, ο Dr. Vogl είναι μέρος και αυτός του γερμανικού μετώπου, που παραμένει φονικά "ψυχρό" απέναντι στη ΧΕΝΦΑ. Ας μην ξεχνάμε παλαιότερη δημοσιεύση του συλλόγου των Γερμανών Νευρολόγων, οι οποίοι "προειδοποιούσαν" (χρησιμοποιώ το ακριβές ρήμα στη μετάφραση) τον κόσμο να μην κάνει αυτή την "ανόητη" και "επικίνδυνη" επέμβαση.
Δελτίο τύπου Γερμανών Νευρολόγων
Ιταλογερμανικός πόλεμος; Κάποτε αυτοί ανήκαν στον ίδιο Άξονα.
Οι Γερμανοί πολύ καλά κάνουν και είναι συντηρητικοί. Να θυμήσω την "ημιβιβλιογραφική" μελέτη των Gold, Krogias et al. στην οποία δεν κατέληξαν πουθενά, χωρίς καν να καταφέρουν να πείσουν ότι ήξεραν τι ακριβώς ερευνούσαν.
ΑπάντησηΔιαγραφήΑυτό που σίγουρα γνωρίζουμε σήμερα είναι η συντριπτική ύπαρξη βαλβιδικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με MS, η οποία επαναπροσδιορίζει το CCSVI ως θεωρία βαλβίδων και όχι στενώσεων.
Υπάρχει βιβλιογραφία για αυτό τον ισχυρισμό; Ο Zamboni, παρακάτω, μιλά για την ύπαρξη βαλβίδας σε ποσοστά αντίστοιχα αυτών που είχαν εντοπίσει οι πρότεροι ανατόμοι, όχι για ποσοστά παθολογίας στη βαλβίδα. Ως "Ζαμπονικός", θα εμμείνω στους ισχυρισμούς του για την ποιότητα των βλαβών.
Καταγεγραμμένη βιβλιογραφία δε γνωρίζω αν υπάρχει, υπάρχει όμως κλινική εμπειρία, και κυρίως χαμηλά ποσοστά επαναστένωσης σε γιατρούς που θεραπεύουν βαλβίδες (βλέπε αρθρα για Arata, Lupattelli και Sinan), γεγονός που φαίνεται να δείχνει πως τα περισσότερα προβλήματα είναι στις βαλβίδες. Η ύπαρξη βαλβιδικής ανεπάρκειας μπορεί κάλλιστα να συνυπάρχει με τις λοιπές ανωμαλίες που αναφέρει ο Ζαμπόνι (μεμβράνες, υποπλασίες, twisting, septum), μόνο που οι δεύτερες είναι πιο εύκολο να ανιχνευθούν, είναι πιο εύγλωττες ανωμαλίες, σε σχέση με τη βαλβιδική ανεπάρκεια.
ΑπάντησηΔιαγραφήΤο προσεχές Συνέδριο στην Ιταλία νομίζω θα αποσαφηνίσει τα πράγματα.
Γεγονός είναι πως ακόμη και προγενέστερος
του CCSVI ερευνητής, ο Dr. Franz Alfons Schelling, θεωρούσε εμπλεκόμενη στην παθολογία της σκλήρυνσης τη βαλβιδική ανεπάρκεια - πολύ εύστοχη η παρατήρηση εκ μέρους του, δεδομένου πως δεν ασκούσε τον υπέρηχο για να το διασταυρώσει. Η φλεβικη θεωρία του διαφέρει σε σημεία ως προς το CCSVI, όμως η μηχανική βάση της είναι:
Any momentary excess central venous pressure tends to revert the flow in any venous drainage which is not guarded by competent valves. If a venous drainage system lacking competent valves is not vented by venous anastomoses (lacking opposing valves) and its pathways are nowhere compressed, regurgitant blood can most easily and rapidly be pushed back in any affluent vein as far as its outermost tributary vessels.
http://www.ms-info.net/evo/msmanu/956.htm
Προσωπική μου εκτίμηση,χωρίς να είμαι ειδική, είναι πως αν η βαλβιδική ανεπάρκεια ορίζει τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων, είναι πολύ πιθανό να ορίζει και το CCSVI.
Δυστυχώς, χωρίς επίσημη βιβλιογραφία είναι αδύνατον, για την ώρα, να εκτιμηθεί η συχνότητα, αν και θα συμφωνήσω μαζί σου.
ΑπάντησηΔιαγραφήΗ θεωρία του Schelling παρουσιάζει, κατά τη γνώμη μου, πολλά κενά. Σε αυτά που αναφέρεις, η άποψη του Dr S. είναι ότι συμβαίνουν τα περίφημα "backjets" επειδή οι βαλβίδες είναι ανεπαρκείς και δεν αποτρεπουν την αντίστροφη διέλευση του αίματος. Στη θεωρία της CCSVI οι βαλβίδες είναι ανεπαρκείς επειδή αποτρέπουν την ορθή διέλευση του αίματος. Η διαφορά είναι σημαντική και η λέξη "ανεπάρκεια" έχει δυο εντελώς διαφορετικές έννοιες στην κάθε μία.
Για την ώρα, το διαδίκτυο στηρίζει την όποια διαθέσιμη γνώση έχουμε, όπως ήταν και το ίδιο το διαδίκτυο που γνωστοποίησε στους πολλούς την ύπαρξη της ΧΕΝΦΑ. Χαίρομαι που περάσαμε ήδη σε επεμβάσεις, ακόμη και χωρίς κλινικές δοκιμές, γιατί από αυτές θα προκύψει η βιβλιογραφία. Συνεπώς, μέχρι στιγμής βασιζόμαστε στον λόγο γιατρών που αντιμετωπίζουν το CCSVI επιτυχώς και επιμένουν στη σημασία της βαλβίδας.
ΑπάντησηΔιαγραφήΤα λοιπά ευρήματα του Ζαμπόνι παραμένουν εξίσου παθογνωμικά του CCSVI. Εκτιμώ, βέβαια, πως δεν είναι απίθανο οι practitioners μίας θεωρίας να εξελίξουν τη θεωρία περισσότερο από το δημιουργό της, και για αυτό να μιλούν για βαλβίδες περισσότερο σε σχέση με άλλα ευρήματα. Από την άλλη, περιμένω να δω το πρώτο group του Ζαμπόνι, τους 65 ασθενείς, αν στην πορεία χρειάστηκαν και άλλες αγγειοπλαστικές λόγω επαναστένωσης ή λόγω βαλβιδικής ανεπάρκειας - γιατί οι μισοί, τουλάχιστο, χρειάστηκαν. Αυτό θα ανακοινωθεί μέσα στο έτος.
Η θεωρία του Schelling για τα back-jets είναι ικανή να εξηγήσει την προέλευση των εστιών π.χ. στα Dawson's fingers. Δε νομίζω ότι έχει πολλά κενά, απλά της έλειπε η τεχνική υποστήριξη στα σημεία, και φυσικά η υλική αποδειξιμότητα όλων αυτών. Η βαλβιδική ανεπάρκεια επιτρέπει τόσο την αντίστροφη ροή αίματος, όπως λες, όσο αποτρέπει και την ορθή. Μία χαλασμένη βαλβίδα μόνο δεν είναι ικανή να προκαλέσει ζημιά αν δεν υπάρχει προσυγκέντρωση αίματος στο κεφάλι (εδώ ο Schelling υπονοεί, άθελά του, την αναγκαιότητα ύπαρξης βλαβών σε δύο τουλάχιστο φλέβες, για να δικαιολογηθεί το CCSVI):
potentially disastrous back-jets of central venous blood will begin as soon as the valve of the straight sinus-related internal jugular vein has been burst through, become too distended, or if its valve-leaflets have critically shrunken.
However, this is only one requirement for the occurrence of potentially disastrous venous back-jets into the brain. The presence of opportunities for sufficiently massive venting effluxes out of the craniovertebral space is equally necessary.
http://www.ms-info.net/evo/msmanu/956.htm#level_5_3
Αυτή την προσυγκέντρωση αίματος στο κεφάλι μπορεί να την προκαλεί μία δεύτερη ελαττωματική βαλβίδα, π.χ., ή λοιπές στενώσεις. Για όλα αυτά τα ερωτήματα, ευτυχώς υπάρχει πλέον ο Ζαμπόνι, ο υπέρηχος, η επεμβατική φλεβογραφία και οι Επεμβατικοί Ακτινολόγοι.
Για την ώρα, τουλάχιστον, η θεωρία του Schelling καθ' αυτή δε με πείθει, ελλείψει στοιχείων. Τη βλέπω καθαρά σαν ένα ευφυέστατο πρώτο βήμα, αλλά τίποτα περισσότερο. Η άποοψή μου είναι ότι ακόμα και μία "προβληματική" φλέβα είναι ικανή να οδηγήσει σε ΧΕΝΦΑ, ενώ τα backjets δεν υπάρχουν. Οι ζημιές που περιγράφεις (Dawson's fingers) πιστεύω ότι δημιουργούνται διότι στα μεγαλύτερα αγγεία η παλλινδρόμηση είναι εντονότερη, ο αιματεγκεφαλικός φραγμός ασθενέστερος με αποτέλεσμα η ρήξη του τοιχώματος να είναι ευκολότερη.
ΑπάντησηΔιαγραφήΘα ήθελα να συμφωνήσω εν μέρει μαζί σου για τα back jets. Σε πρώτη φάση φαίνεται πως οι βαλβιδοτομές που γίνονται τώρα για την αποκατάσταση της ΧΕΝΦΑ θα τα ευνοούν ίσως και περισσότερο. Εν προκειμένω, ο Schelling φοβάται την πλήρη απουσία βαλβίδας, κάτι που δε βρίσκει σύμφωνους τους επεμβατικούς, οι οποίοι έρχονται αντιμέτωποι με προβληματικές βαλβίδες και θεωρούν ωφελιμότερο να τις διαρρήξουν.
ΑπάντησηΔιαγραφήΊσως μία προβληματική φλέβα να οδηγεί σε ΧΕΝΦΑ, αλλά όχι σε MS.
To insight του Schelling στην σκλήρυνση είναι εντυπωσιακό γιατί μιλούσε για βαλβίδες και επιστροφή αίματος από φλέβες του λαιμού και του στήθους χωρίς να έχει την υποστήριξη υπερήχου σε όλα αυτά. Από την άλλη, το CCSVI by Zamboni είναι πιο πραγματιστική θεώρηση της ίδιας παθογένειας, με συγκεριμένα σημεία προς διόρθωση. Προφανώς και θα πορευτούμε με το δεύτερο.
Σύμφωνα με τις μελέτες των ανατόμων, περί το 13% των ανθρώπων δεν έχει καθόλου βαλβίδες στις έσω σφαγίτιδες. Αν ίσχυε η θεωρία του Schelling, μιλάμε για:
ΑπάντησηΔιαγραφή- ανεπαρκείς (κατά Schelling) βαλβίδες, αφού δεν υπάρχουν καθόλου κι επιτρέπουν backjets.
- τουλάχιστον 2 φλέβες (και οι 2 σφαγίτιδες δεν έχουν βαλβίδα)
Φυσικά, δεν έχει το 13% του πληθυσμού ΣΚΠ, ούτε το 13% των υγιών ΧΕΝΦΑ (κατά Zamboni). Αυτοί οι αριθμοί είναι που δε με πείθουν. Από την άλλη, έχω διαβάσει για αρκετούς ασθενείς του Sclafani που είχαν πρόβλημα σε 1 και μόνο σφαγίτιδα.
Για την ώρα (και τονίζω το "για την ώρα") παραμένω 100% Zamboniκός. Συντήρηση!
Νομίζω πως ο Schelling έχει προαπαιτούμενο το prefilling αίματος στο κεφάλι, για να είναι καταστροφικό ένα back jet. Υποθέτω πως οι υγιείς χωρίς βαλβίδες δεν έχουν προσυγκέντρωση αίματος από καμία στενωμένη εξωκρανιακή οδό, εφόσον η βαρύτητα είναι με το μέρος τους - σε αντίθεση με την απουσία βαλβίδας στα πόδια - και η ροή είναι πάντα από το κεφάλι προς την καρδιά.
ΑπάντησηΔιαγραφήΤο θέμα είναι ότι τα ευρήματα δε συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης backjets. Τι πάει να πει prefilling? Το κρανίο είναι γεμάτο αίμα, έτσι και αλλιώς.
ΑπάντησηΔιαγραφήΔε συνηγορώ υπέρ ή κατά των back jets. Αναφέρω μόνο πως στη θεωρία του, που υπονοεί επίσης δύο φλέβες παθολογικές κατά αυτόν τον τρόπο, υποστηρίζει πως τα back jets μέσω ανεπαρκούς βαλβίδας είναι επιζήμια μόνο όταν υπάρχει και στένωση σε άλλο σημείο-φλέβα, που αναγκάζει το αίμα να απομακρύνεται αργά από το κρανίο (prefilling).
ΑπάντησηΔιαγραφή