Η υποτροπή δε συνδέεται με τη μακροπρόθεσμη συσσώρευση αναπηρίας

Ακούστε τη γνώμη μίας νευρολόγου.

Relapses do not matter in relation to long-term disability

Η υποτροπή είναι συνδεδεμένη με την πολλαπλή σκλήρυνση, ο δε στόχος των φαρμάκων είναι να μειώσουν τις υποτροπές, νομίζοντας πως έτσι σταματούν ή καθυστερούν τη νόσο.  Έχουν σχέση όμως οι υποτροπές με την αναπηρία που επιφέρει στις προοδευτικές μορφές της νόσου η σκλήρυνση;

Μία παρατήρηση που προκύπτει από την νευροπαθολογία είναι πως περιοχές που έχουν πληγεί ως μέρος μίας υποτροπής δεν προτιμώνται αναγκαστικά και συχνότερα ως περιοχές που συσσωρεύουν αναπηρία στην προοδευτική μορφή της νόσου:

Neuropathologically, areas targeted by relapse do not seem preferentially affected in the progressive phase, providing no support for the role of location of early demyelination.

Η γιατρός κρίνει, συνεπώς, αρνητικά τις κλινικές μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου χρησιμοποιώντας τον αναξιόπιστο δείκτη της υποτροπής ή της εστίας, ενώ συμπληρώνει πως τα φάρμακα δεν έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους μακροπρόθεσμα.

Relapses and their surrogates, T2 lesions on MRI, have been used to evaluate treatment efficacy in MS. However, the clinical relevance of these endpoints remains uncertain. ‘Relapse’ had the least credibility among 12 clinical outcomes by MS clinical trialists. Suppression of relapses in trials continues to be ambiguously related to long-term outcome, although there may be different significance for relapses breaking through therapy than those naturally occurring. Dissociation between therapeutic effects on relapse frequency and effects on progression of disability is the rule rather than the exception, first highlighted in interferon studies and in later studies including alemtuzumab. That reduction in relapse rates translates into reduction of hard long-term disability endpoints remains to be shown.

Όπως αναφέρει χαρακτηριστικά, μόνο οι συχνές υποτροπές κατά την πρώτη διετία είναι δείκτης γρηγορότερης εισόδου, ίσως, στην προοδευτική μορφή της νόσου, αλλά και αυτός ο δείκτης χάνει την ισχύ του μετά τη διετία, καθώς οι συχνότερες υποτροπές από το τρίτο έτος και μετά δείχνουν μία πορεία RR και μία πιο αργή προοδευτική μορφή.  Το πιο σημαντικό είναι πως ο συνολικός αριθμός των υποτροπών ενός ασθενή δεν επηρεάζει τον χρόνο κατά τον οποίο αυτός θα μεταβεί από EDSS 3 σε EDSS 6, 8 και 10.

Επιτρέψτε μου να σχολιάσω εδώ πως η νευρολογία τα έχει πραγματικά χαμένα.  Μη γνωρίζοντας τι είναι και πως ακριβώς προκαλείται μία υποτροπή, είναι λογικό να καταλήγουν να παράγουν προγνώσεις και προτάσεις που αυτοαναιρούνται συνεχώς.  Το κείμενο της νευρολόγου Casserley μας το θυμίζει ικανοποιητικά.  Προφανώς η αιτία και ο μηχανισμός της υποτροπής είναι τέτοιος ώστε να μην έχει σχέση το πλήθος των νευρολογικών συστημάτων που πλήττονται, ή ο βαθμός αποκατάστασής τους, με την τελική αναπηρία.  Η εξέλιξη της νόσου παραμένει ισχυρά ανεξάρτητη από τις προηγηθείσες υποτροπές.  Ένα τέτοιο συμπέρασμα θα έπρεπε να κάνει κάποιον να το σκεφθεί διπλά και τριπλά, πριν εμπιστευθεί τα ανοσο-φαρμάκια των νευρολόγων, που ως μόνο κριτήριο επιτυχίας τους διαλαλούν την μείωση των υποτροπών.

Relapse characteristics did not influence time to convert to progressive phase or progression of disability. Patients with 1, 2 or 3 neurological systems involved at presentation demonstrated similar time to reach DSS endpoints.  Only brainstem relapse at presentation associated with a small but significant decrease in time to DSS 6 (p = 0.02) and DSS 8 (p = 0.001), but this was marginal following correction for multiple comparisons. Degree of relapse recovery did not influence long-term outcomes. Since relapse frequency (total), quality, severity and ultimate recovery did not influence disease course, disease progression seems largely independent of preceding or concurrent relapses.

Η γιατρός δεν αρνείται πως το πλήθος ή η ένταση των υποτροπών είναι ικανά από μόνα τους να αυξήσουν σημαντικά το EDSS σκορ.  Αντίστοιχα, έχουμε δει μείωση του EDSS μετά την αγγειοπλαστική σε ασθενείς με έντονα φλεγμονώδη-υποτροπιάζουσα νόσο.  Όμως είναι απίθανο, λέει η γιατρός, η βλάβη που εντοπίζεται στην περιοχή μίας εστίας να περιγράφει τις αναπηρίες που αφήνει συνολικά η σκλήρυνση.

While early relapse can contribute to disability (about a quarter of RR patients attain DSS 3 via relapses, and 5% can reach DSS 6 without developing SP), local tissue damage at the site of plaque formation seems an unlikely route to end-stage disability scores.

Η θεραπεία που στοχεύει στη μείωση των υποτροπών δεν έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά της στον χρόνο, και συνεπώς ο λόγος ωφέλειας/κινδύνου από τα φάρμακα δεν είναι γνωστός.

At present, treatment aimed at suppression of relapses has not modified long-term disability outcomes, and thus the risk/benefit ratio of this approach remains to be determined.

Πώς είναι να μη ξερεις τί είναι μία υποτροπή, τι σχέση έχει με τη νόσο που υποτίθεται πως θεραπεύεις, πως προκαλείται η υποτροπή και πώς η τελική αναπηρία στην ίδια νόσο;  Πώς είναι να δίνεις ανοσοτροποποιητικά/-κατασταλτικά για όλα αυτά που δεν ξέρεις, και μέσα σε λίγους μήνες να σου έχουν πεθάνει 11 ασθενείς από Gilenya?  Πώς είναι να φοβίζεις άμοιρους ασθενείς πως αν δεν πάρουν τα φάρμακά τους θα καταλήξουν ανάπηροι;