Παρασκευή 14 Οκτωβρίου 2011

Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις (evidence-based medicine)

Όταν εμφανίστηκε ο όρος, το 1992, έκανε μάλλον αρκετούς γιατρούς να γελάσουν και να διατυπώσουν το ερώτημα: "και πού αλλού μπορεί να βασιστεί η ιατρική, ή να βασιζόταν έως σήμερα, αν όχι σε ενδείξεις;".  Good starting point.  Πού μπορεί να βασίζεται η ιατρική;


Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις είναι η θεμελίωση ιατρικών αποφάσεων στη διαδικασία της συστηματικής αναζήτησης, αξιολόγησης και εφαρμογής των ευρημάτων της τρέχουσας έρευνας.  Για να πετύχουν αυτά τα τρία έκαστα, απαιτείται τουλάχιστο αδιάλλειπτη ενημέρωση του γιατρού πάνω στο αντικείμενό του, πράγμα δύσκολο να συμβεί:




The difficulties that clinicians face in keeping abreast of all the medical advances reported in primary journals are obvious from a comparison of the time required for reading (for general medicine, enough to examine 19 articles per day, 365 days per year) with the time available (well under an hour a week by British medical consultants, even on self reports).



Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Προσπερνώντας τον μέγιστο χρονικό περιορισμό της ενημέρωσης, το παραπάνω άρθρο ορίζει την evidence-based medicine ως συνισταμένη δύο πραγμάτων:




The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.



Η εμπειρία του γιατρού, δηλαδή, σε συνδυασμό με την καλύτερη δυνατή παροχή ενδείξεων από τις τρέχουσες έρευνες.  Αυτό το τελευταίο κάνει τη διαφορά στο evidence based medicine, ξεχωρίζοντάς την από την ιατρική του παρελθόντος, καθώς η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική δεν πορεύεται βάσει ερευνών σε πειραματόζωα ή φαρμακολογικών ερευνών, αλλά προχωρά μόνο μέσω της καλούμενης έρευνας έκβασης (outcome research).  Στην περίπτωσή μας, δηλαδή, θα αρκούσε να διατυπωθεί ένα ερώτημα: μειώνει η αγγειοπλαστική τις υποτροπές της σκλήρυνσης καλύτερα σε σχέση με τη φαρμακευτική αγωγή;  Αν ναι, έχουμε θετικό evidence, που πρέπει να ληφθεί υπόψη και να ενημερώσει όλα τα τρέχοντα guidelines για τη νόσο.  Αν όχι, τίποτα δεν αλλάζει.


Η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη είναι μία μορφή έρευνας έκβασης.  Κάποιοι επιμένουν πως μόνο μέσω τέτοιων μελετών θα δειχθεί, ή όχι, η αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής, ξεχνώντας πως πρόκεται για επέμβαση, και η τεχνική της διαφεύγει ακόμη από αρκετούς ιατρούς, και είναι, συνεπώς, επισφαλές να βασίσεις μία μελέτη σε μία πρόχειρη τεχνική.  Ωστόσο η πρόσφατη μη τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης, του P. Zamboni, στην οποία μόνο όσοι υποβλήθησαν έγκαιρα σε αγγειοπλαστική είχαν μείωση των εστιών τους και των υποτροπών τους σε σχέση με όσους υποβλήθησαν στην ίδια επέμβαση έξι μήνες αργότερα, ήταν άλλη μία evidence-based research που δε νομίζω να επηρέασε ακόμη την πράξη κανενός νευρολόγου.  Για να θυμηθείτε την μελέτη του Zamboni, αναζητήστε παρακάτω το παλαιότερο ποστ:


Θετικά αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής του CCSVI στην MS

Γενικά, στην βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική, η επικρατέστερη ιεράρχηση των διαφόρων τύπων κλινικής έρευνας από άποψη ισχύος ενδείξεων είναι η εξής:




• Μετα-αναλύσεις
• Τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες
• Μελέτες παρατήρησης
• Μη τυχαιοποιημένες μελέτες παρέμβασης
• Γνώμη ειδικών



Ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις

Ισχυρότερη θεωρείται η μετα-ανάλυση, η εκ των υστέρων, δηλαδή, από κοινού ανάλυση των αποτελεσμάτων ομοιογενών κλινικών μελετών (μελετών με κοινά χαρακτηριστικά).  Ακριβώς αυτό πραγματοποίησε πρόσφατα ο Dr. Laupacis για το CCSVI, αναλύοντας οκτώ έρευνες και βρίσκοντας υψηλή συσχέτιση CCSVI και MS - η συσχέτιση παρέμενε υψηλή ακόμη και στην πιο συντηρητική ανάλυση, δηλαδή όταν αφαιρούσε από την ανάλυση τη μελέτη του Zamboni, με τα υψηλότερα ποσοστά συσχέτισης, και διατηρούσε τη μελέτη του Doepp, με τα χαμηλότερα ποσοστά.  Μπορείτε να αναζητήσετε την μετα-ανάλυσή του παρακάτω:


Μετα-ανάλυση οκτώ ερευνών για το CCSVI

Ο λόγος που παρατίθενται όλες αυτές οι πληροφορίες είναι πολλαπλός: πρώτον, να θυμίσουν στον αναγνώστη ότι βιώνουμε την εποχή του "ειδήμονα ασθενή", ο οποίος δε χρειάζεται να είναι γιατρός για να έχει πρόσβαση και δυνατότητα αξιολόγησης σε άπειρες πηγές ενημέρωσης, κυρίως διαδικτυακά.  Η φωνή του ασθενή μπορεί, δεν είναι υπερβολή αυτό, να είναι πιο ενημερωμένη από αυτήν του ιατρού.  Δεύτερον, να ξεκαθαρίσουμε ότι η εμμονή στο πειραματικό μοντέλο της MS δεν είναι evidence-based medicine, και αν οι κλινικές δοκιμές των φαρμάκων καυχιώνται ότι είναι, τότε αναρωτιέμαι γιατί μία ευθεία σύγκριση μεταξύ ασθενών που λαμβάνουν φάρμακα και ασθενών που έκαναν αγγειοπλαστική (πρόσφατη μελέτη Zamboni) δεν έπεισε ακόμη το σύμπαν για την αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής.


Τρίτον, και τελευταίο, η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική πρέπει να μπορεί να απαντήσει στο ερώτημα της τελικής έκβασης.  Τι απασχολεί κάθε ασθενή;  Αν θα γίνει καλά.  Αυτό θέλει, αυτό τον ενδιαφέρει.  Δευτερευόντως τον ενδιαφέρει αν η νόσος του είναι αυτοάνοση ή φλεβική ή κάτι άλλο.  Η πρωταρχική ερώτηση είναι "θα γίνω καλά;".  Οι ενδείξεις τί μας λένε μέχρι στιγμής για την αυτοανοσία, και τί για την αγγειοπλαστική;  Πόσο επιτυχημένα έχουν απαντήσει, έκαστες, το πιο σημαντικό ερώτημα στους ασθενείς τους;


Αυτό, άλλωστε, ενδιέφερε και τον Ιπποκράτη.  "Μη βασίζεστε σε συμπεράσματα που προκύπτουν μόνο από τη λογική, αλλά στις ενδείξεις που απορρέουν από την πράξη".  Εσείς που ορκίζεστε, διαγιγνώσκετε και συνταγογραφείτε στο όνομά του, αναλογιστείτε μία στιγμή πάνω στις συνέπειες των πράξεών σας στους ασθενείς με MS: πόσο αποτελεσματικές ήταν αυτές; έγιναν οι ασθενείς σας καλά; Αν όχι, λυπάμαι κύριοι, έχετε μείζον θέμα αβάσιμης, αναπόδεικτης ιατρικής.

13 σχόλια:

  1. Η ιστορια της ιατρικης και ολες οι ανακαλυψεις της μεχρι τον 2ο παγκοσμιο πολεμο περιπου ηταν κατα κυριο λογο βασισμενες σε ενδειξεις.
    Σκεφτειτε τις ολες, μια προς μια, και θα το διαπιστωσετε
    Σε ενα μικρο ποσοστο ηταν επισης και τυχαιες, ή κατα λαθος ανακαλυψεις.
    Αυτο που αλλαξε την πορεια των ιατρικων ανακαλυψεων ηταν η φαρμακευτικη βιομηχανια.
    Αυτη αναπτυχθηκε ραγδαια στην διαρκεια των παγκοσμιων πολεμων, σαν παρακλαδι κυριως της χημικης βιομηχανιας, που εφτιαχνε πυριτιδα,χημικα οπλα, λιπασματα κλπ Και ο κυριος χρηματοδοτης ηταν ο ιδιος ο πολεμος. (Ο Νομπελ, ηταν ενας εμπορος οπλων. Εγινε πολυ πλουσιος και αποφασισε να θεσπισει ενα βραβειο σε διαφορους τομεις ερευνας. Προφανως σκεφτοταν οτι ισως κατι απο αυτο θα του φανει χρησιμο!)
    Η παραγωγη ολο και πιο νεων φαρμακων δεν θα μπορουσε να γινει εφικτη αν δεν υπηρχε η φαινομενικη αναγκη τους. Η αναγκη της δημιουργιας νεων φαρμακων (που επρεπε να καταναλωθουν) δημιουργησε την αναγκη να πειστουν οι γιατροι (για να τα συνταγογραφησουν) και οι ασθενεις-καταναλωτες για να τα παρουν.
    Αλλα και ανακαλυψεις που παροπλιζαν φαρμακα (εδω ανηκει η χενφα, η θεραπεια τους ελκους, διαφορα εμβολια, απειρα πραγματα) θα επρεπε να μην εχουν καμια δημοσιοτητα, τουλαχιστον για οσο το δυνατον περισσοτερο χρονο γινεται.
    Ετσι γεννηθηκαν δυο πραγματα:
    1.οι ιατρικες κλινικες μελετες ( προοπτικες ή αναδρομικες, παντως πολυ συχνα κατευθυνομενες και αμειβομενες)
    2.οι διαφημισεις των φαρμακων (για αυτα που μπορουσαν οι ασθενεις να τα παρουν μονοι τους, over the counter, πχ ασπιρινη) οι οποιες απευθυνονταν στους ασθενεις και λιγοτερο στους γιατρους.
    Τα πραγματα γρηγορα στραβωσαν, γιατι οι εταιριες εδιναν χρηματα και ανακαλυπταν ουσιες που δεν ειχαν το αποτελεσμα που περιμεναν.
    Πολυ λιγες φορες βρηκαν στην συνεχεια μια αλλη χρηση της ουσιας που ειχαν κατασκευασει (ανεπιτυχες φαρμακο σχεδιασμενο για την υπερταση, αλλα ομως βρεθηκε οτι σου βγαζει μαλλια!)
    Ομως για ολα τα υπολοιπα? Και αυτα επρεπε να καταναλωθουν, τουλαχιστον για τοσο, οσο χρειαζεται η βιομηχανια να "ρεφαρει"
    Αυτο ατυπα ηταν μια δεκαετια, οσο διαρκουσε και η πατεντα ενος φαρμακου.
    Τοτε ξεκινησαν τα ασχημα παιχνιδια.
    Φαρμακα καλα επρεπε να θεωρηθουν ξεπερασμενα, γιατι τωρα ηταν πολυ φτηνα. Φαρμακα αχρηστα επρεπε να πεισουν οτι ηταν η νεα λυση σε συγκεκριμενη παθηση/προβλημα.
    Φαρμακα αποτελεσματικα ή οχι, αλλα με μοιραιες παρενεργειες, οι οποιες ειχαν ως δια μαγειας περασει απαρατηρητες (πχ θαλιδομιδη)
    97-98% των νεων φαρμακων που βγαινουν στην αγορα ειναι της ιδιας ή και μικροτερης αποτελεσματικοτητας απο αυτα που θελουν να αντικαταστησουν ( η πολυ επιτυχημενη λεξη γι' αυτα ειναι me-too-drugs). Ειναι ομως πολυ πιο ακριβα, και πολλες φορες επικινδυνα.
    Και τοτε, υπαρχει λοιπον ελπιδα?

    Ναι, γιατι τωρα μπηκαν στην αγορα οι κινεζικες και ινδικες φαρμακοβιομηχανιες. Αυτες απλα θελουν να καλυψουν τις πραγματικες αναγκες του πληθυσμου τους σε φτηνα φαρμακα. Χωρες του τριτου κοσμου εδειξαν μεγαλο ενδιαφερον και αρχισαν να αγοραζουν απο εκει.
    Σε αυτες τις φαρμακοβιομηχανιες δεν υπαρχει το κινητρο της διευρυνσης της αγορας, γιατι ειναι αυτη ειναι ετσι και αλλιως μεγαλη.
    Τα επομενα χρονια θα υπαρξει μια τεραστια ανατροπη και συρρικνωση στην δυτικη φαρμακοβιομηχανια.
    Φανταζομαι οτι θα πρεπει να αλλαξει αντικειμενο, οπως εκαναν οι βιομηχανιες καπνου.
    Το μονο που με ανησυχει ειναι οτι το πιο συγγενες αντικειμενο ειναι η βιομηχανια χημικων.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  2. τι? παιρνω το γκινες της μεγαλυτερης δημοσιευσης?

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  3. Πολύ χρήσιμη αναδρομή, Pelopida, ευχαριστούμε.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  4. Και εκτός αυτού, οι πατέντες των φαρμάκων πλέον διαρκούν λιγότερο και οι απαιτήσεις από τον FDA ειναι υψηλότερες από ό,τι ήταν το 1989.

    Το 2006, η εκτίμηση του οίκου Price-Waterhouse-Coopers ήταν ότι από το 1989 μέχρι τότε βλέπαμε κάθε χρόνο όλο και λιγότερα νέα φάρμακα στην αγορά (τα περισσότερα ήταν me-too). Μέχρι το 2025 εκτιμούνν ότι το σημερινό trend θα αλλάξει και οι ασθενείς θα ζητούν πιο εξατομικευμένες θεραπείες, ενώ οργανισμοί σαν τον NICE, που αξιολογεί το κατά πόσον ένα φάρμακο είναι χρήσιμο στην πράξη και "αξίζει τα λεφτά του", θα υπάρχουν σε κάθε σύστημα υγείας.

    Άρα ποιο είναι το μέλλον, αναρρωτιέμαι και εγώ. Τα πράγματα είναι εύκολα, αρκεί, επιτέλους, να πράξουν το αυτονόητο και να φτιάξουν καλά φάρμακα.

    Η ανάλυση, στην οποία αναφέρθηκα πιο πανω, προσεχώς...

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  5. Θελω να τονισω οτι η χενφα ειναι πραγματικα η ΜΟΝΗ πραγματικα σημαντικη ανακαλυψη της ιατρικης εδω και 40-50 χρονια, μετα την πενικιλλινη

    (ισως και η αποκωδικοποιηση του ανθρωπινου DNA, αλλα αυτο θεωρω ειναι επιτευγμα της βιολογιας, και εξαλλου η εφαρμογη του σε ιατρικα προβληματα δεν εχει ακομα αποδωσει καρπους....εκτος κι αν εχει αποδωσει, αλλα..)

    η χενφα ειναι απλη, καθαρη, σαφης (κομψη, λεει ο σκλαφανι)
    και δεν ειναι θεωρια μονο, ειναι και εφαρμογη απο την στιγμη που καταγραφηκε
    και αναφερεται σε ενα ολοκληρο συστημα, το φλεβικο, το οποιο επι δεκαετιες ξεραμε οτι ηταν εκει ανατομικα, το τρυπουσαμε, το καθετηριαζαμε, καναμε εγχυσεις με φαρμακα που το κατεστρεφαν, χωρις ποτε να εχουμε καταγραψει τον τροπο που λειτουργει

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  6. Να προσθέσω και την ανακάλυψη του ρόλου του H. pylori στη δημιουργία πεπτικού έλκους και του μηχανισμού που το καθιστά ανθεκτικό σε όξινα περιβάλλοντα (αυτό είναι βιολογία, οκ);

    Μα πόσο μοιάζουν οι ιστορίες τους!

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  7. ισως και η αποκωδικοποιηση του ανθρωπινου DNA, αλλα αυτο θεωρω ειναι επιτευγμα της βιολογιας, και εξαλλου η εφαρμογη του σε ιατρικα προβληματα δεν εχει ακομα αποδωσει καρπους….εκτος κι αν εχει αποδωσει, αλλα..

    Μπα, τα genomics έχουν ξεπεραστεί γιατί δε βγαίνει άκρη με αυτά. Το μέλλον φαίνεται να είναι στα metabolomics. Το DNA είναι μια απλή συνταγή. Εκείνο που έχει σημασία είναι το ενδοκυτταρικό περιβάλλον.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  8. ''Ωστόσο η πρόσφατη μη τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης, του P. Zamboni, στην οποία μόνο όσοι υποβλήθησαν έγκαιρα σε αγγειοπλαστική είχαν μείωση των εστιών τους και των υποτροπών τους σε σχέση με όσους υποβλήθησαν στην ίδια επέμβαση έξι μήνες αργότερα''
    Τι σημαίνει έγκαιρα;Η μείωση των υποτροπών επηρεάζεται από το πότε θα γίνει η αγγειοπλαστική και μάλιστα με διαφορά μόλις 6 μηνών;

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  9. Ο Dr. Zamboni κατέδειξε ότι παρά τη λήψη ανοσοτροποποιητικής αγωγής, η επιδείνωση συνεχιζόταν για όσους ασθενείς έκαναν αγγειοπλαστική έξι μήνες αργότερα από την ομάδα ασθενών που έκαναν αγγειοπλαστική αμέσως (παύση υποτροπών, πλην των επαναστενώσεων, λιγότερες εστίες). Άρα αυτό που κάνει τη διαφορά είναι η αγγειοπλαστική και όχι τα ανοσοτροποποιητικά. Από ότι φαίνεται, ακόμη και έξι μήνες είναι αρκετοί για να σημειωθεί φθορά σε μία πάθηση που κάποιοι νευρολόγοι χαίρονται να χαρακτηρίζουν "αντιμετωπίσιμη" πλέον. Η προφορική γνώμη του Zamboni είναι να υποβάλλονται έγκαιρα για αγγειοπλαστική οι ασθενείς, ώστε να έχουν τα μέγιστα δυνατά οφέλη.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  10. Κλείνω 3 μήνες σε λίγο από την πρώτη ώση, επιδείνωση δεν έχω δει. Για να ακριβολογώ βλέπω βελτίωση.
    Και είμαι πολύ αυστηρός σε αυτά που λέω.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  11. Έτσι είναι στην αρχή. Όσο περνά ο καιρός οι υποτροπές τείνουν να αφήνουν υπολλείματα και να υπάρχει επιδείνωση στο ενδιάμεσο διάστημα. Οι "τύποι" ΣΚΠ υπάρχουν κυρίως για φιλολογική και ασφαλιστική κατανάλωση.

    Όσο μικραίνει το οίδημα, τόσο καλύτερα θα αισθάνεσαι.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  12. Lost in translation. Το "έγκαιρα" είναι παραπλανητικό. Δεν εννοεί ότι οι υπόλοιποι "έχασαν το τρένο". Νομίζω ότι έχει την έννοια του "πρότερα".

    ΑπάντησηΔιαγραφή