Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις (evidence-based medicine)

Όταν εμφανίστηκε ο όρος, το 1992, έκανε μάλλον αρκετούς γιατρούς να γελάσουν και να διατυπώσουν το ερώτημα: "και πού αλλού μπορεί να βασιστεί η ιατρική, ή να βασιζόταν έως σήμερα, αν όχι σε ενδείξεις;".  Good starting point.  Πού μπορεί να βασίζεται η ιατρική;

Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις είναι η θεμελίωση ιατρικών αποφάσεων στη διαδικασία της συστηματικής αναζήτησης, αξιολόγησης και εφαρμογής των ευρημάτων της τρέχουσας έρευνας.  Για να πετύχουν αυτά τα τρία έκαστα, απαιτείται τουλάχιστο αδιάλλειπτη ενημέρωση του γιατρού πάνω στο αντικείμενό του, πράγμα δύσκολο να συμβεί:

The difficulties that clinicians face in keeping abreast of all the medical advances reported in primary journals are obvious from a comparison of the time required for reading (for general medicine, enough to examine 19 articles per day, 365 days per year) with the time available (well under an hour a week by British medical consultants, even on self reports).

Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Προσπερνώντας τον μέγιστο χρονικό περιορισμό της ενημέρωσης, το παραπάνω άρθρο ορίζει την evidence-based medicine ως συνισταμένη δύο πραγμάτων:

The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.

Η εμπειρία του γιατρού, δηλαδή, σε συνδυασμό με την καλύτερη δυνατή παροχή ενδείξεων από τις τρέχουσες έρευνες.  Αυτό το τελευταίο κάνει τη διαφορά στο evidence based medicine, ξεχωρίζοντάς την από την ιατρική του παρελθόντος, καθώς η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική δεν πορεύεται βάσει ερευνών σε πειραματόζωα ή φαρμακολογικών ερευνών, αλλά προχωρά μόνο μέσω της καλούμενης έρευνας έκβασης (outcome research).  Στην περίπτωσή μας, δηλαδή, θα αρκούσε να διατυπωθεί ένα ερώτημα: μειώνει η αγγειοπλαστική τις υποτροπές της σκλήρυνσης καλύτερα σε σχέση με τη φαρμακευτική αγωγή;  Αν ναι, έχουμε θετικό evidence, που πρέπει να ληφθεί υπόψη και να ενημερώσει όλα τα τρέχοντα guidelines για τη νόσο.  Αν όχι, τίποτα δεν αλλάζει.

Η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη είναι μία μορφή έρευνας έκβασης.  Κάποιοι επιμένουν πως μόνο μέσω τέτοιων μελετών θα δειχθεί, ή όχι, η αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής, ξεχνώντας πως πρόκεται για επέμβαση, και η τεχνική της διαφεύγει ακόμη από αρκετούς ιατρούς, και είναι, συνεπώς, επισφαλές να βασίσεις μία μελέτη σε μία πρόχειρη τεχνική.  Ωστόσο η πρόσφατη μη τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης, του P. Zamboni, στην οποία μόνο όσοι υποβλήθησαν έγκαιρα σε αγγειοπλαστική είχαν μείωση των εστιών τους και των υποτροπών τους σε σχέση με όσους υποβλήθησαν στην ίδια επέμβαση έξι μήνες αργότερα, ήταν άλλη μία evidence-based research που δε νομίζω να επηρέασε ακόμη την πράξη κανενός νευρολόγου.  Για να θυμηθείτε την μελέτη του Zamboni, αναζητήστε παρακάτω το παλαιότερο ποστ:

Θετικά αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής του CCSVI στην MS

Γενικά, στην βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική, η επικρατέστερη ιεράρχηση των διαφόρων τύπων κλινικής έρευνας από άποψη ισχύος ενδείξεων είναι η εξής:

• Μετα-αναλύσεις
• Τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες
• Μελέτες παρατήρησης
• Μη τυχαιοποιημένες μελέτες παρέμβασης
• Γνώμη ειδικών

Ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις

Ισχυρότερη θεωρείται η μετα-ανάλυση, η εκ των υστέρων, δηλαδή, από κοινού ανάλυση των αποτελεσμάτων ομοιογενών κλινικών μελετών (μελετών με κοινά χαρακτηριστικά).  Ακριβώς αυτό πραγματοποίησε πρόσφατα ο Dr. Laupacis για το CCSVI, αναλύοντας οκτώ έρευνες και βρίσκοντας υψηλή συσχέτιση CCSVI και MS - η συσχέτιση παρέμενε υψηλή ακόμη και στην πιο συντηρητική ανάλυση, δηλαδή όταν αφαιρούσε από την ανάλυση τη μελέτη του Zamboni, με τα υψηλότερα ποσοστά συσχέτισης, και διατηρούσε τη μελέτη του Doepp, με τα χαμηλότερα ποσοστά.  Μπορείτε να αναζητήσετε την μετα-ανάλυσή του παρακάτω:

Μετα-ανάλυση οκτώ ερευνών για το CCSVI

Ο λόγος που παρατίθενται όλες αυτές οι πληροφορίες είναι πολλαπλός: πρώτον, να θυμίσουν στον αναγνώστη ότι βιώνουμε την εποχή του "ειδήμονα ασθενή", ο οποίος δε χρειάζεται να είναι γιατρός για να έχει πρόσβαση και δυνατότητα αξιολόγησης σε άπειρες πηγές ενημέρωσης, κυρίως διαδικτυακά.  Η φωνή του ασθενή μπορεί, δεν είναι υπερβολή αυτό, να είναι πιο ενημερωμένη από αυτήν του ιατρού.  Δεύτερον, να ξεκαθαρίσουμε ότι η εμμονή στο πειραματικό μοντέλο της MS δεν είναι evidence-based medicine, και αν οι κλινικές δοκιμές των φαρμάκων καυχιώνται ότι είναι, τότε αναρωτιέμαι γιατί μία ευθεία σύγκριση μεταξύ ασθενών που λαμβάνουν φάρμακα και ασθενών που έκαναν αγγειοπλαστική (πρόσφατη μελέτη Zamboni) δεν έπεισε ακόμη το σύμπαν για την αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής.

Τρίτον, και τελευταίο, η βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική πρέπει να μπορεί να απαντήσει στο ερώτημα της τελικής έκβασης.  Τι απασχολεί κάθε ασθενή;  Αν θα γίνει καλά.  Αυτό θέλει, αυτό τον ενδιαφέρει.  Δευτερευόντως τον ενδιαφέρει αν η νόσος του είναι αυτοάνοση ή φλεβική ή κάτι άλλο.  Η πρωταρχική ερώτηση είναι "θα γίνω καλά;".  Οι ενδείξεις τί μας λένε μέχρι στιγμής για την αυτοανοσία, και τί για την αγγειοπλαστική;  Πόσο επιτυχημένα έχουν απαντήσει, έκαστες, το πιο σημαντικό ερώτημα στους ασθενείς τους;

Αυτό, άλλωστε, ενδιέφερε και τον Ιπποκράτη.  "Μη βασίζεστε σε συμπεράσματα που προκύπτουν μόνο από τη λογική, αλλά στις ενδείξεις που απορρέουν από την πράξη".  Εσείς που ορκίζεστε, διαγιγνώσκετε και συνταγογραφείτε στο όνομά του, αναλογιστείτε μία στιγμή πάνω στις συνέπειες των πράξεών σας στους ασθενείς με MS: πόσο αποτελεσματικές ήταν αυτές; έγιναν οι ασθενείς σας καλά; Αν όχι, λυπάμαι κύριοι, έχετε μείζον θέμα αβάσιμης, αναπόδεικτης ιατρικής.