Ο Dr. Sclafani για το ccsvitalk

Επιθυμία του Dr. Sclafani είναι να ενημερωθούν οι ασθενείς με MS για το CCSVI, προκειμένου να εμπνεύσουν την ομήγυρη και να αξιωθούν κλίματος συνεργασίας από τους γιατρούς τους.  Όταν οι ασθενείς είναι ενημερωμένοι, κανείς δε μπορεί να μη τους ακούσει σοβαρά.

Γι' αυτό και ο Dr. Sclafani ζήτησε να ενημερώσουμε τους Έλληνες ασθενείς και ιατρούς για μία δική του ιδιαίτερη περίπτωση, μεταφράζοντάς την στα ελληνικά.  Μέσα από αυτή την περίπτωση φαίνονται οι προκλήσεις του CCSVI αλλά και η εξειδίκευση που απαιτείται πλέον από τους θεράποντες.

Ευχαριστώ τον Pelopida για την επιμέλεια των ιατρικών όρων, και φυσικά τον Dr. Sclafani για το αμείωτο ενδιαφέρον του.  Μεταφράζω το κείμενό του στα ελληνικά απευθείας - το πρωτότυπο αγγλικό είναι διαθέσιμο σε οποιονδήποτε ενδιαφερόμενο.

Θα παρατηρήσετε ότι ο Dr. Sclafani ξεκινάει τη φλεβογραφία με έλεγχο των κόλπων εντός του κρανίου, προκειμένου να αξιολογήσει τη ροή και ενδοκρανιακά.

"Η ασθενής ήταν γυναίκα 52 ετών διεγνωσμένη με MS από το 1998.  Διαγνώσθηκε αρχικά με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου αλλά αναφέρει πως ποτέ δεν είχε κλασικές υποτροπές παρά μόνο σταθερή επιδείνωση.  Μπερδεύει τα λόγια της μερικές φορές αλλά ισχυρίζεται πως η μνήμη της είναι καλή.  Η κόπωσή της την καθιστά σχεδόν ανίκανη και επιδεινώνει συμπτώματα όπως η κατάποση, η ισορροπία, η δύναμη στα χέρια, ο συντονισμός και η σπαστικότητα.

Ακολoύθησε θεραπεία με Rebif, Amantadine, LDN και το 2007 έπαιρνε για δεκαοκτώ μήνες χαμηλή δόση Cytoxan (χρήση υποδόριου καθετήρα).

Ως συνήθως, εισήχθην στη φλεβική κυκλοφορία μέσω τομής στην αριστερή σαφηνή φλέβα και δοκίμασα να καθετηριάσω τη δεξιά σφαγίτιδα πρώτα.  Ωστόσο μετά από 30-40 λεπτά προσπάθειας δε μπορούσα να μπω στη δεξιά σφαγίτιδα, κι έτσι πήγα στην αριστερή.

Ο καθετηριασμός της αριστερής σφαγίτιδας ήταν επίσης δύσκολος και ήμουν έτοιμος να τα παρατήσω όταν ξαφνικά τα κατάφερα.  Είχε ήδη περάσει μία ώρα.

Ο καθετήρας προωθήθηκε στον αριστερό εγκάρσιο κόλπο.  Η φλεβογραφία του πρώτου κόλπου φαινόταν κάπως έτσι:

Οι εικόνες δείχνουν πως ο εγκάρσιος κόλπος και ο σιγμοειδής κόλπος είχαν φυσιολογικές διαμέτρους.  Ωστόσο υπήρχε μία χαρακτηριστική σύνδεση μεταξύ του εγκάρσιου κόλπου εντός του κρανίου και της σπονδυλικής με τα οπίσθια αυχενικά στελέχη εξωτερικά.  Αυτά τα αγγεία συνδέονται με μία μεγάλη επικουρική φλέβα που διατρέχει το κρανίο μέσω του υπογλώσσιου καναλιού.  Το κανάλι αυτό είναι συνήθως ένα πολύ μικρό άνοιγμα στο κρανίο, αλλά σε αυτή την ασθενή ήταν πολύ μεγάλο.  Αυτό κατά τη γνώμη μου υπονοεί πως υπάρχει ένα μόνιμο και μάλλον εκ γενετής εμπόδιο στη ροή της έσω σφαγίτιδας.

Ο καθετήρας μετά προωθήθηκε στην έσω σφαγίτιδα.  Η φλεβογραφία φαινόταν ως εξής:

Οι εικόνες δείχνουν μία πάρα πολύ αργή ροή στην έσω σφαγίτιδα.  Η κυκλοφορία διεξάγεται κυρίως μέσω παράπλευρων που εμπλέκουν τις σπονδυλικές φλέβες.  Άλλα παράπλευρα εκτείνονται μέσω του προσώπου, της σπονδυλικής στήλης και του λαιμού.

Παρατηρήστε την αποτυχία του σκιαγραφικού υγρού να εξέλθει της σφαγίτιδας.

Ο καθετήρας τοποθετήθηκε χαμηλά στην έσω σφαγίτιδα και η φλεβογραφία επαναλήφθηκε.  Έπειτα χρησιμοποιήθηκε IVUS.  Προσέξτε την προβολή της κεφαλής στην πάνω δεξιά εικόνα.

Η πάνω αριστερή εικόνα δείχνει την περιοχή της στένωσης (μαύρο βέλος).  Ελάχιστο σκιαγραφικό εξέρχεται της σφαγίτιδας.  Τα παράπλευρα φαίνονται να διασχίζουν το μέσον της φλέβας, απεικονίζοντας την έξω σφαγίτιδα φλέβα, τη σπονδυλική φλέβα και τη βραχιοκεφαλική φλέβα.

Η κάτω αριστερή εικόνα είναι εικόνα του IVUS στο επίπεδο της κεφαλής του.  Η βαλβίδα της ασθενούς ήταν επίμονα κλειστή.  Ο παχύς λευκός ιστός αναπαριστά τον ιστό της βαλβίδας, ανώμαλα παχύς και ακίνητος.

Η εικόνα κάτω δεξιά είναι μία άλλη όψη.  Δείχνει τη στενωμένη βαλβίδα (διπλό τόξο).  Ο παχύς ιστός είναι εμφανής και στις δύο πλευρές του τόξου.

Βασίζομαι στο IVUS για τη θεραπεία αυτών των στενώσεων.

Χρησιμοποιώ IVUS για να αποφασίσω το μέγεθος του μπαλονιού και το πού θα τοποθετήσω το μπαλόνι.  Αυτές οι τρεις εικόνες δείχνουν τη βαλβιδική στένωση και την ίδια την βαλβίδα, δεξιά και αριστερά.

Νομίζω πως η βαλβίδα είναι πολύ παχιά, όπως φαίνεται από την φωτεινότητα των αντανακλάσεων πάνω της.  Συνεπώς νομίζω πως θα χρειαστεί μεγαλύτερο μπαλόνι.  Στα αριστερά λοιπόν η φλέβα έχει εμβαδό διατομής 84 τετρ. χιλιοστά.  Αυτό αντιστοιχεί σε μπαλόνι 10 χιλιοστών.  Χαμηλότερα της βαλβίδας η φλέβα αγγίζει τα 102 τετρ. χιλιοστά.  Αυτό είναι σχεδόν 12άρι μπαλόνι.  Το μικρότερο μπαλόνι που μπορώ να χρησιμοποιήσω για αυτό το εμβαδό είναι μπαλόνι 14 χιλ. που έχει εμβαδό διατομής 154 τετρ. χιλιοστά.

Αυτό είναι ένα πραγματικά μεγάλο μπαλόνι, ειδικά για την αριστερή πλευρά, όπου υπάρχει γωνία ανάμεσα στην κατεύθυνση της φλέβας και την κατεύθυνση του μπαλονιού.

Βάσει IVUS, τοποθετώ το μπαλόνι όσο χαμηλότερα της βαλβιδικής στένωσης γίνεται.

Σε αυτή την περίπτωση, ο βαλβιδικός ιστός είναι παχύς και θα απαιτήσει ισχυρή αγγειοπλαστική.  Συμπεριλαμβάνω εικόνες τόσο πάνω όσο και κάτω της περιοχής της βαλβιδικής στένωσης, γιατί είναι σημαντικές στην επιλογή του μεγέθους του μπαλονιού και της θέσης του.

Θα ξεκινήσουμε οπωσδήποτε με μπαλόνι μεγέθους 14 χιλιοστών, 50% δηλαδή μεγαλύτερο από το μέγεθος της σφαγίτιδας πάνω από τη βαλβίδα - 84 τετρ. χιλιοστά (τεχνική Σκλαφάνι).  Είναι βέβαια λίγο επικίνδυνο, γιατί η αριστερή σφαγίτιδα της ασθενούς έχει περίεργη κλίση, γεγονός που καθιστά πιθανό το να σχιστεί η φλέβα.

Γι αυτό και είναι σημαντικό να βάλουμε το μεγαλύτερο μέρος του μπαλονιού από τη στένωση και κάτω, όπου η διατομή της φλέβας είναι μεγαλύτερη.

Οι επόμενες εικόνες δείχνουν την προτεινόμενη δράση:

Στην πρώτη σειρά φαίνεται το IVUS.  Στη μεσαία σειρά, αριστερά, φαίνεται το IVUS στο ύψος της βαλβιδικής στένωσης.  Είναι ακριβώς κάτω από το δεύτερο πλευρό.  Προσπάθησα να βάλω την κεφαλή του μπαλονιού των 14 χιλιοστών (μαύρη κουκίδα στο δαχτυλίδι του μπαλονιού) ακριβώς στη βαλβιδική στένωση (μέσον).  Δυστυχώς το μπαλόνι γλίστρησε κάτω από τη στένωση (δεξιά), ξεφούσκωσε και ξαναμπήκε.

Η τελευταία σειρά δείχνει τη νέα θέση του μπαλονιού.  Έτσι, μόνο ένα μικρό μέρος της φλέβας θα υποβληθεί σε διαστολή (μίνιμουμ τραυματισμός).  Το δαχτυλίδι του μπαλονιού, ενδεικτικό της αντίστασης στη διαστολή, έσπασε με 18 ατμ. πίεσης.  Η φλεβογραφία μετά έδειξε μία όμορφη διάμετρο.

Αλλά ακόμη υπήρχε λίγη ροή στην αριστερή σφαγίτιδα..."

To be continued...

Όπως έγινε κατανοητό, η αγγειοπλαστική αυτής της ασθενούς δεν τελείωσε ακόμη.  Η δεξιά σφαγίτιδα έμεινε αθεράπευτη, η αριστερή διορθώθηκε στο ύψος της βαλβίδας, αλλά εξακολουθεί να έχει χαμηλή ροή, γεγονός που σημαίνει πως κάτι πρέπει να ξαναελεγχθεί.  Ακόμη δεν ελέγχθησαν οι κοιλιακές και θωρακικές φλέβες.  Ωστόσο υπάρχει έντονη αντίσταση στη ροή, ισχυρή βαλβιδική στένωση, πολλά παράπλευρα εντός και εκτός του κεφαλιού και μία ταλαιπωρημένη ασθενής που πάσχιζε να τα αντιπαρέλθει όλα αυτά με Rebif.  Η τεχνική Σκλαφάνι για τον ελάχιστο τραυματισμό της φλέβας και τη μεγιστοποίηση της διάνοιξης είναι να τοποθετεί το μεγαλύτερο μέρος του μπαλονιού από τη στένωση και κάτω και να χρησιμοποιεί μπαλόνι 50% μεγαλύτερο από το εμβαδό της φλέβας στο επίπεδο της στένωσης.  Οι ακριβείς υπολογισμοί με IVUS έχουν ελαχιστοποιήσει/εξαφανίσει τις θρομβώσεις.

Ελπίζω οι πληροφορίες αυτές να φανούν χρήσιμες σε γιατρούς και ασθενείς.